Содержание

Подписчики стратегий АО «ФИНАМ» заработали более 100% за 5 месяцев

АО «ФИНАМ» подвело итоги работы популярных инвестиционных стратегий, представленных в рамках сервиса Trade Center и премиальной услуги «Личный консультант VIP». В условиях стабилизации конъюнктуры на финансовых рынках стратегии «ФИНАМа» продемонстрировали хорошие результаты управления в период с 1 января по 31 мая 2015 года.

Стратегия «Двойной удар», которая работает с бумагами из «второго эшелона», продолжает удерживать лидерство по доходности. За отчётный период система принесла подписчикам 117,1% прибыли. Хороших результатов удалось достичь стратегиям «Полёт орла» и «Восхождение». Работая с акциями ликвидных компаний, эти системы принесли подписчикам 10,1% и 7,9% соответственно.

Доходность стратегии «Нефть-Золото-Валюта-Акции» («НЗВА»), отслеживающей движения самых ликвидных инструментов различных финансовых рынков, составила 8,2%. Стратегия «Пилигрим», торгующая фьючерсным контрактом USD/RUR, принесла клиентам 19,5% прибыли.

Торговая система «Синергия», эффективно сочетающая преимущества стратегий «Пилигрим» и «НЗВА», продемонстрировала в отчетном периоде доходность в размере 29%.  В период с 31 мая 2014 года по 31 мая 2015 года стратегия «Синергия» принесла 219% прибыли.

«Итоги первых пяти месяцев наглядно демонстрируют, что наши инвестиционные стратегии позволяют эффективно управлять капиталом клиентов в условиях любой рыночной ситуации. Высокие результаты по портфелям стратегий, представленных в рамках услуги “Личный консультант VIP” и сервиса Trade Center, обеспечивается качественным отбором активов и жёстким риск-менеджментом. Мы уверены в том, что существующие стратегии продолжат демонстрировать позитивную динамику, и намерены продолжить работу над расширением спектра инвестиционных подходов, рассчитанных на различные категории инвесторов», – говорит руководитель Отдела Биржевого рынка ИК «ФИНАМ» Сергей Дорогавцев.

Пресс-служба инвестиционного холдинга «ФИНАМ»

E-mail: [email protected]

Стратегия «Синергия» в 2015 году принесла подписчикам 89,8% доходности

АО «ФИНАМ» подвело годовые итоги работы популярных инвестиционных стратегий, представленных компанией в рамках сервиса Trade Center и премиальной услуги «Личный консультант VIP». Лидерами по доходности стали стратегии «Синергия» и «Пилигрим», доходность по которым составила соответственно 89,8% и 79,7% годовых.
Минувший год ознаменовался серьезным ослаблением российской валюты к доллару и евро и падением цен на нефть, что обусловило сложную ситуацию на отечественном фондовом рынке. За год индекс ММВБ вырос на 26,1%, индекс РТС потерял 4,3%. Несмотря на непростую ситуацию, ряд стратегий «ФИНАМа», представленных в рамках сервиса Trade Center и премиальной услуги «Личный консультант VIP», продемонстрировал впечатляющую доходность по итогам прошлого года.
Лидерами по доходности стали стратегии, работающие с инструментами срочного рынка. Сильные движения на самых популярных фьючерсных инструментах позволили стратегии «Синергия» заработать доход в размере 89,8%.

Стратегия «Пилигрим» также в очередной раз завершила год с великолепным показателем прибыли. Серьезные колебания на фьючерсном контракте USD/RUB принесли подписчикам стратегии «Пилигрим» доход 79,7% годовых.
Торговые стратегии «Долларовый локомотив» и «Евро экспресс», оперирующие с валютой на валютной секции Московской биржи, заработали 36,3% и 22,9% годовых соответственно.
Таким образом, стратегии, доступные клиентам «ФИНАМа», приносят стабильный доход даже во время сложной рыночной конъюнктуры.
Преимущества стратегий доступны пользователям премиальной услуги «Личный консультант VIP», предполагающей индивидуальный подход к обслуживанию. Клиенты ИК «ФИНАМ» также могут подписаться на исполнение торговых сигналов Trade Center в рамках сервиса Автоследование.
«Итоги работы инвестиционных стратегий компании «ФИНАМ» продемонстрировали эффективность применения командой опытных менеджеров Отдела Биржевого рынка современных технологий управления капиталом и риск-менеджмента. Многолетний опыт успешной торговли, на который мы опирались при разработке стратегий, позволяет подписчикам наших услуг и сервисов получать доход даже в такие непростые для фондового рынка времена. Стоит отметить, что данные инвестиционные стратегии ударно начали и 2016 год – за первые торговые дни «Пилигрим» и «Нефть-Золото-Валюта-Акции» заработали 4,7% и 5,5% годовых соответственно, а «Синергия» демонстрирует уже двухзначную доходность. Мы надеемся, что 2016 год предоставит нам интересные возможности для получения прибыли нашим подписчикам, а аудитория клиентов будет активно расширяться», – говорит руководитель Отдела Биржевого рынка ИК «ФИНАМ» Сергей Дорогавцев.
Пресс-служба инвестиционного холдинга «ФИНАМ»
E-mail: [email protected]rp.finam.ru
Тел.: +7 (495) 796-93-88, доб. 2350.
«ФИНАМ» в социальных сетях: Facebook, VK.com, Twitter

Когда восстановится туризм после пандемии и каким он будет

Когда восстановится массовый туризм, захотят ли россияне путешествовать по России после открытия границ, как меняются запросы путешественников – на эти и многие другие вопросы ответили представители турбизнеса и эксперты в ходе прошедшей вчера онлайн-конференции «Туристические итоги-2020 – отдых в период пандемии».

Сроки восстановления массового туризма и возвращения привычных толп в популярные города и на курорты эксперты оценивают по-разному. Генеральный директор компании «Дельфин» Сергей Ромашкин считает, что во внутреннем туризме «дно пройдено»: этот сегмент вернется к докризисному уровню уже в 2021 году и даже прибавит 3-4% к показателям 2019-го. В 2020 году, по его оценке, внутренний туризм потерял лишь 25-30%. Восстановления выездного и въездного туризма г-н Ромашкин ожидает не раньше 2022-2023 годов.

Ведущий аналитик «Промсвязьбанка» Людмила Теличко считает, что постепенное восстановление туристической отрасли начнется в конце 2021 года, но показатели 2019-го будут достигнуты не раньше 2022.

«Учитывая темп распространения и прогнозы по общей вакцинации, полного снятия ограничений не стоит ожидать как минимум до третьего квартала 2021 года. Но и тогда спрос будет ограничен снижением платежеспособности населения и тем, что многие туристы отложат поездки, пока полностью не нормализуется эпидемическая обстановка. Правда, дополнительный позитивный эффект во второй половине года может дать отложенный спрос на путешествия со стороны пассажиров, отказавшихся от поездок в 2020 году», – говорит г-жа Теличко.

В «TUI Россия» рассматривают два сценария восстановления отрасли. Первый – позитивный: если к 1 марта в 2021 года пандемию удастся взять под контроль, у туроператоров появляется шанс успешно отработать летний сезон. «Если к началу весны серьезных улучшений не будет и нам не удастся в марте-апреле продать 30-40% турпакетов на лето, про удачный сезон можно забыть», – говорит руководитель отдела по связям с общественностью компании Ольга Иванова.

Индивидуальный туризм не победит массовый. Отвечая на вопрос о том, как влияет развитие сервисов онлайн-бронирования на туроператорский сегмент, все эксперты выразили мнение, что клиентов у туроператоров меньше не станет.

«На рынке внутреннего туризма самостоятельных туристов всегда было больше, чем организованных. Есть разумный баланс. Если турист едет в Сочи, где был много раз, он все делает сам. Если он хочет на Камчатку, то ему нужна группа, гид, специальный транспорт – тогда потребуется участие туркомпании. Места на рынке хватает всем», – говорит Сергей Ромашкин.

Генеральный директор Tez Tour Россия Воскан Арзуманов также не считает самостоятельных туристов конкурентами, так как на массовых направлениях у туроператоров условия привлекательнее, чем при бронировании напрямую. По его словам, создавать привлекательные условия туроператорам помогают сами страны, заинтересованные в развитии туризма и гарантированном турпотоке, в том числе, в низкий сезон.

Людмила Теличко напомнила, что количество выезжающих из России туристов постоянно растет, а в 2019 году было зафиксировано рекордный показатель выехавших по путевкам – 11,8 млн, так что места на рынке хватает всем. Правда, по ее прогнозу, из-за снижения среднедушевого дохода россиян в период после пандемии самостоятельный туризм будет восстанавливаться более быстрыми темпами, нежели продажи турпакетов.

Триумф внутреннего туризма? В этом году так много говорили о внутреннем туризме, что может сложиться впечатление, будто раньше его просто не было. Сергей Ромашкин подчеркивает, что внутрироссийский туризм всегда был самым массовым: по его оценке, до пандемии в год по стране путешествовало до 35-40 млн человек, а за границу – 13-14 млн. Ежегодный рост объемов во внутреннем туризме до пандемии составлял 3-4%.

«Понимание, что внутренний туризм – важнейшая отрасль, возникло не 2020 году, а намного раньше. Фактически последние три-четыре года только об этом и говорили. Есть целый ряд федеральных и региональных программ развития внутреннего туризма. Это работа на 5-10 лет. Не стоит преувеличивать влияние пандемии на стратегические планы», – говорит г-н Ромашкин.

С ним согласна Людмила Теличко: «Закрытые границы, безусловно, частично перенаправили туристов на внутренние направления, однако сам по себе внутренний туризм увеличивался и до пандемии. Только по путевкам, без учета самостоятельных путешествий, по России в 2019 году путешествовали 4,4 млн человек, что на 29% больше, чем в 2018 году, и на 70% больше, чем пять лет назад».

Аналитик ГК «Финам» Алексей Коренев напоминает, что спрос на поездки по России резко вырос, а подстроить под это туристическую инфраструктуру за несколько месяцев невозможно. «Внутренний туризм, годами державшийся на определенном уровне по объемам, не смог в кратчайшие сроки масштабироваться для обслуживания увеличившегося количества отдыхающих. Для создания туристических кластеров, точек притяжения, комфортных условий, требуется соответствующая инфраструктура, время и финансирование. А откуда оно, когда весной отрасль фактически замерла? Невозможно за несколько месяцев увеличить туристическую инфраструктуру в разы. Тем более – в такой большой стране», – говорит он.

Как изменится туризм после пандемии. Среди наиболее заметных трендов эксперты называют рост популярности внутреннего туризма, сокращение глубины бронирований, снижение числа деловых поездок, повышение требований к безопасности всей цепочки услуг – транспорта, отелей, питания и экскурсий.

Воскан Арзуманов опасается того, что туризм станет более дорогим, а значит менее массовым: «Может быть, в 2021 году люди привыкнут к Covid-19, как привыкают ко всему в жизни, станут более подготовленными с точки зрения мер безопасности – маску надели, руки помыли и поехали. Но очевидно, что такой туризм не будет массовым – и по экономическим причинам, и из-за нежелания путешествовать с учетом рисков заболевания».

По прогнозам эксперта, ужесточение требований к санитарным нормам повлечет за собой дополнительные траты со стороны отелей – закупку оборудования, различных расходников, привлечение дополнительного персонала, зачастую рост аренды, так как количество пригодных площадей будет сокращаться. Изменятся и стандарты проживания на курортах всего мира: из-за ограничения количества людей, одновременно находящихся в кафе и ресторанах, вырастет стоимость питания и других услуг, и, как следствие, их цена для конечного потребителя.

Людмила Теличко считает, что заметно снизится доля делового туризма. «Безусловно, после снятия ограничений командировки восстановятся, но не в полной мере. По разным опросам, примерно треть компаний рассматривает удаленку как постоянный формат. Закон об удаленной работе, который вступит в силу с начала 2021 года, и значительный апгрейд сервисов для дистанционного общения также этому способствуют. Взамен будут развиваться оздоровительный и реабилитационный туризм – в том числе от последствий Covid-19, экологический, спортивный», – говорит она.

Сергей Ромашкин замечает, что повышенные требования к безопасности поездок и снижение глубины продаж могут стать краткосрочным трендом: пандемия кончится – и о них все забудут. А вот растущая роль онлайн-платформ и доля онлайн-бронирований – тренд явно долгосрочный. «Наблюдается рост заинтересованности в турах на базе GDS, а также в диджитализации сервисов», – говорит г-н Арзуманов.

Ольга Иванова считает, что внутренний туризм продолжит укреплять позиции. «Несмотря на то, что страны постепенно начинают снимать ограничения и открывают границы, путешествия по России продолжают набирать популярность. О внутреннем туризме говорят в СМИ, люди делятся впечатлениями в соцсетях», – говорит она.

Кроме того, будет и дальше расти популярность путешествий в формате business pleasure. «Компании переводят сотрудников на удаленную работу, а те, в свою очередь, теперь могут работать из любой удобной локации. Специалисты на удаленке ищут возможность арендовать апартаменты за границей или коттедж за городом, куда можно переехать всей семьей. Многие гостиницы уловили тенденцию и выставили привлекательные цены на продолжительное размещение. Работа с ноутбуком на берегу моря или в горах становится новой реальностью. Все чаще туристы, уехав в отпуск, продлевают свое пребывание еще на пару недель, так как нет необходимости возвращаться в офис. Отправляясь в деловую поездку, бизнесмены берут с собой семью, чтобы после выполнения поставленных задач провести время уже в качестве туристов», – рассказала представитель «TUI Россия».

Ирина Сафронова, специально для RATAnews

Стр. №2 — Известный создатель: 250 книг

Книжный рынок меняется. И проблема не только в цифровом контенте и возможностях электронных девайсов. Меняется структура каналов, по которым издатели печатной книги могут предложить свой продукт читателям. Зачастую непонимание специфики каждого канала сбыта, его преимуществ и ограничений оказывает в большей степени негативное влияние на рынок печатной книги, чем все электронные книги и пираты вместе взятые.

И задача сегодняшней Темы номера – помочь издателям стать чуточку эффективнее, познакомив их с тем, как работает тот или иной книготорговый формат, какие цели и задачи перед собой ставит, что может предложить издателям, каким видит взаимовыгодное сотрудничество.

Ведь взаимопонимание и максимальное использование всех преимуществ того, что уже имеет в своем распоряжении отрасль, – это ключ к более эффективной работе сегодня, это потенциал, который нами совершенно не используется. Участники дискуссии: Марина Ниловна Каменева, генеральный директор ТДК «Москва», Алексей Кузменко, руководитель книжного направления Ozon.

ru, генеральный директор объединенной розничной сети «Новый книжный – Буквоед» Михаил Иванцов, начальник отдела маркетинга Наиля Филюкова и директор по продажам и маркетингу сети «Буквоед» Елена Петушкова. Юбилей – это всегда приятно… да что говорить, это просто здорово, особенно если речь идет о бизнесе, а не о собственном возрасте, и тем более когда этот бизнес получился успешным и устойчивым.

И сегодня в рубрике «Человек номера» – основатель и руководитель компании «Мирс» Сергей Владимирович Кустов. В рубрике «Ревизор» мы продолжаем знакомить читателей с финалистами конкурса 2012 года. В этом номере читайте материал о победителе в номинации «Чтение XXI века.

Лучшие проекты по продвижению книги и чтения» – компании «Росмэн», проекте «Новая детская книга». Дом книги на Новом Арбате давно стал историей Москвы, историей нашей страны. История «Московского Дома Книги» – это история не только московской книжной торговли, но и история нашей страны в ее книжном преломлении.

В конце сентября МДК отметил свой 45-летний юбилей. О его создании, работе в советский период и наши дни в рубрике «Юбилей» рассказала Надежда Ивановна Михайлова, генеральный директор сети «Московский Дом Книги», президент Ассоциации книгораспространителей независимых государств.

Материалы рубрики «Электронная книга» посвящены новому авторскому проекту «Музей революции». Его создатели – Александр Архангельский, Владимир Харитонов и Александр Гаврилов рассказали, как могут в новых условиях выстраиваться отношения между автором и издателем и каковы роли каждого в этом партнерстве.

Также в рубрике – материал о конференции «Самиздат в XXI веке», в которой приняли участие российские и зарубежные спикеры: Йорг Дернеманн, генеральный директор компании E-publi, Дмитрий Кравчук, основатель платформ «Проза. ру» и «Стихи. ру», генеральный директор издательства «Авторская книга», Михаил Осин, руководитель проекта OZON digital, Дмитрий Глуховский, писатель, журналист, радио и телеведущий, Эльвира Барякина, писатель, продюсер.

Рубрика «Регион» рассказывает о ситуации с книжным делом в Йошкар-Оле, столице республики Марий Эл. Есть ли спад продаж, как обстоят дела с федералами, какие в Йошкар-Оле существуют «магазины с изюминкой»? Как известно, учебная литература для школ, и прежде всего та ее часть, которая рассчитана на начальную ступень образовательного процесса, – одна из немногих ниш книжного рынка, демонстрирующая положительную динамику развития в связи с очередным переходом на новые стандарты, ростом рождаемости и логичным увеличением аудитории потребителей.

Но так ли всё «шоколадно» на этом рынке, как видится со стороны, и каковы его реальные возможности – читайте в рубрике «Аналитике рынков». В Национальном исследовательском ядерном университете «МИФИ» (НИЯУ МИФИ) прошла научно-практическая конференция для вузовских библиотек «Информационно-библиотечные ресурсы в едином образовательном пространстве университета», посвященная 70‑летию НИЯУ МИФИ.

Подробнее об этом – в рубрике «Библиотеки». В этой же рубрике о буднях и праздниках Рязанской областной универсальной научной библиотеки имени Горького нам рассказала ее директор Наталья Гришина. Франкфуртская ярмарка, с одной стороны, подводит итог прошедшему книжному году, с другой – определяет ориентиры на будущее.

В этом смысле сама ее тематическая и пространственная трансформация отражает тенденции, происходящие в книжной отрасли. Собственно книжная зона выставки продолжает сжиматься, незначительно, но неукоснительно в последние 3 года, уступая территорию околокнижным сервисам и сопутствующим товарам – а разве не то же самое происходит и в книжных магазинах? Об основных темах прошедшего Франкфурта читайте в рубрике «За рубежом».

Эдвиг Паске, президентом издательства «Галлимар – детям» рассказала о том, что принципиально поменялось в подходах к детскому книгоизданию за прошедшие 40 лет, как цифровые технологии поменяли работу издательства и какому каналу распространения сегодня отдает предпочтение «Галлимар».

Harvard Pilgrim Health Care Inc

Harvard Pilgrim Health Care Inc — отчет по стратегии, SWOT и корпоративным финансам

Краткое содержание

Harvard Pilgrim Health Care Inc — отчет по стратегии, SWOT и корпоративным финансам является источником исчерпывающих данных и информации о компании. Отчет охватывает структуру компании, деятельность, SWOT-анализ, предложения продуктов и услуг, а также корпоративные действия, обеспечивая 360-градусный обзор компании.

Ключевые моменты

Harvard Pilgrim Health Care Inc (Harvard Pilgrim), дочерняя компания Гарвардского университета, является некоммерческой компанией по оказанию медицинских услуг, которая предоставляет широкий спектр планов медицинского обслуживания для отдельных лиц и семей. Компания предоставляет планы, программы и услуги медицинского страхования клиентам в Новой Англии и за ее пределами. Планы HMO и PPO предоставляют широкий выбор практикующих врачей для удовлетворения медицинских потребностей своих членов. Компания обслуживает своих членов через свои основные планы медицинского страхования в Новой Англии и через свою дочернюю компанию; Планы здоровья, Inc.Штаб-квартира Harvard Pilgrim находится в Уэлсли, штат Массачусетс, США.

Объем

  • Подробная информация о Harvard Pilgrim Health Care Inc, необходимая для бизнес-аналитики и потребностей конкурентов
  • Изучение основных внутренних и внешних факторов, влияющих на Harvard Pilgrim Health Care Inc, в форме SWOT-анализа
  • An всесторонний обзор бизнес-модели Harvard Pilgrim Health Care Inc, включая разбивку и изучение ключевых бизнес-сегментов
  • Информация о слияниях и поглощениях Harvard Pilgrim Health Care Inc (MandA), стратегических партнерствах и альянсах, привлечении капитала, сделках с частным капиталом , а также финансовые и юридические консультанты
  • Новости о Harvard Pilgrim Health Care Inc, такие как расширение бизнеса, реструктуризация и заключение контрактов
  • Большое количество простых для понимания диаграмм и графиков, которые представляют важные данные и ключевые тенденции
Причины купить
  • Получить представление о Harvard Pilgrim Health Care Inc и факторы, влияющие на его стратегии.
  • Отслеживайте стратегические инициативы компании и последние корпоративные новости и действия.
  • Оценить Harvard Pilgrim Health Care Inc как потенциального партнера, продавца или поставщика.
  • Поддерживайте продажи, лучше понимая бизнес ваших клиентов.
  • Будьте в курсе бизнес-структуры, стратегии и перспектив Harvard Pilgrim Health Care Inc.

Обзор компании
Harvard Pilgrim Health Care Inc: обзор компании
Harvard Pilgrim Health Care Inc: обзор и ключевые факты
Harvard Pilgrim Health Care Inc: обзор
Harvard Pilgrim Health Care Inc: основные факты
Harvard Pilgrim Health Care Inc: ключевые сотрудники
Harvard Pilgrim Health Care Inc: биографии ключевых сотрудников
Harvard Pilgrim Health Care Inc: основные продукты и услуги
Harvard Pilgrim Health Care Inc: история компании
Harvard Pilgrim Health Care Inc: местонахождение и Дочерние компании
Harvard Pilgrim Health Care Inc: основные конкуренты
Harvard Pilgrim Health Care Inc: анализ компании
Harvard Pilgrim Health Care Inc: описание бизнеса
Harvard Pilgrim Health Care Inc: SWOT-анализ
Harvard Pilgrim Health Care Inc: SWOT Обзор
Harvard Pilgrim Health Care Inc: сильные стороны
Harvard Pilgrim Health Care Inc: слабые стороны
Harvard Pilgrim Health Care Inc: возможности
Harvard Pilgrim Health Care Inc: угрозы
Harvard Pilgrim Health Care Inc: деятельность по корпоративным финансовым сделкам
Harvard Pilgrim Health Care Inc: обзор финансовых сделок
Harvard Pilgrim Health Care Inc: цели и партнеры
Harvard Pilgrim Health Care Inc: основные предложения 2017 — 2021 гг. *
Harvard Pilgrim Health Care Inc: слияния и поглощения
Harvard Pilgrim Health Care Inc: корпоративное предприятие
Harvard Pilgrim Health Care Inc: последние события
Harvard Pilgrim Health Care Inc: сводка новостей и событий
Harvard Pilgrim Health Care Inc: расширение бизнеса
Harvard Pilgrim Health Care Inc: контракты
Harvard Pilgrim Health Care Inc: финансовые результаты
Harvard Pilgrim Health Care Inc: стратегия и операции
9005 2 Приложение
Свяжитесь с нами
Методология
О MarketLine
Список таблиц
Таблица 1: Harvard Pilgrim Health Care Inc: основные факты
Таблица 2: Harvard Pilgrim Health Care Inc: ключевые сотрудники
Таблица 3: Harvard Pilgrim Health Care Inc: история компании
Таблица 4: Harvard Pilgrim Health Care Inc: местонахождение и дочерние компании
Таблица 5: Harvard Pilgrim Health Care Inc: ключевые конкуренты
Таблица 6: Harvard Pilgrim Health Care Inc: сделка Активность по типу сделок — объем (TTM *)
Таблица 7: Harvard Pilgrim Health Care Inc: деятельность по слияниям и поглощениям по географическому признаку (TTM *)
Таблица 8: Harvard Pilgrim Health Care Inc: активность сделок по типам сделок — объем (2017 — С начала года * 2021)
Таблица 9: Harvard Pilgrim Health Care Inc: цели и партнеры
Таблица 10: Harvard Pilgrim Health Care Inc: основные предложения 2017 — 2021 гг. *
Таблица 11: Harvard Pilgrim Heal th Care Inc: динамика объемов и стоимости слияний и поглощений (2017 г. — с начала года * 2021 г.)
Таблица 12: Harvard Pilgrim Health Care Inc: динамика объема и стоимости корпоративных венчурных инвестиций (2017 г. — с начала года * 2021 г.)
Таблица 13: Harvard Pilgrim Health Care Inc : Корпоративные венчурные предприятия по географическому признаку (2017 — с начала года * 2021 г.)
Таблица 14: Harvard Pilgrim Health Care Inc: сводка новостей и событий
Таблица 15: Harvard Pilgrim Health Care Inc: расширение бизнеса
Таблица 16: Harvard Pilgrim Health Care Inc : Контракты
Таблица 17: Harvard Pilgrim Health Care Inc: Финансовые показатели
Таблица 18: Harvard Pilgrim Health Care Inc: стратегия и операции
Список цифр
Рисунок 1: Harvard Pilgrim Health Care Inc: активность сделок по Тип сделки — объем (TTM *)
Рисунок 2: Harvard Pilgrim Health Care Inc: активность слияний и поглощений по географическому признаку (TTM *)
Рисунок 3: Harvard Pilgrim Health Care Inc: активность сделок по типу сделки — объем (2017 г. — с начала года *) 2021 г. )
Рисунок 4: Harvard Pilgrim Health Care Inc: динамика объема и стоимости сделок M&A (2017 г. — с начала года * 2021 г.)
Рисунок 5: Harvard Pilgrim Health Care Inc: динамика объема и стоимости корпоративных венчурных инвестиций (2017 г. — с начала года * 2021 г.)
Рисунок 6: Harvard Pilgrim Health Care Inc: корпоративное венчурное предприятие по географическому признаку (2017 г. — с начала года * 2021 г.)
Полное пошаговое руководство и руководство по достижениям

— AppUnwrapper

Паломники
Автор: Amanita Design

Pilgrims — новейшая приключенческая игра в жанре «укажи и щелкни» от Amanita Design.Ваши персонажи и предметы изображаются в виде карточек, и вы перетаскиваете их на сцену, чтобы использовать. Это безумно очаровательная игра, но временами она может быть сложной. Так что это пошаговое руководство должно помочь вам, если вы застряли. Не стесняйтесь обращаться за дополнительной помощью в разделе комментариев.

См. Мой обзор Pilgrims .

Прохождение:

У меня есть видео с геймплеем, но вы также можете прокрутить вниз, чтобы увидеть мое руководство по достижениям.

Часть 1:

Часть 2, Конец:

Часть 3, Охота за достижениями:

Часть 4, Больше достижений:

Часть 5, Еще больше достижений:

Часть 6, Заключительные достижения:

достижений:

В игре 45 достижений, но вам нужно пройти игру заново, чтобы получить все.Я попытаюсь рассказать вам, как получить их все, но, пожалуйста, потерпите меня.

Debt Free: идите в сад и возьмите мотыгу. Используйте мотыгу, чтобы выкопать немного картофеля (?). Наполните кастрюлю водой из пруда и варите на огне. Добавьте картофель и дайте ему приготовиться. Накормите Бандита вареным картофелем, чтобы получить это достижение.

В хорошем настроении: Дайте бандиту бутылку вина и попросите его присоединиться к вам.

Милостыня: отдайте бабушке монету и попросите ее присоединиться к вам.

Вкусная подаяние: используйте приготовленную рыбу, чтобы бабушка присоединилась к вам.

Дьявол — мой друг: используйте удочку (или монету), чтобы вытащить дьявола из его норы, а затем дайте ему веревку, чтобы он присоединился к вам.

Пьяница: Вы получите это, напоив Бродягу до такой степени, что он упадет в обморок. Просто сходи в бар и давай бармену монетку на пиво.

Ой !: Вы получите это, используя Бандита, чтобы стрелять в медведя из ружья и желудя.

Готов ко сну: Дайте медведю бутылку вина, чтобы напоить его.

Зелье сна: приготовьте зелье сна, приготовив цветы мака в горячей воде и накормите им медведя.

Dusted: Ударьте медведя метлой по голове.

Неожиданный удар: выстрелите в священника из ружья и желудя.

Рамми: Дайте священнику бутылку вина, чтобы напоить его.

Прямое попадание: пусть Бандит ударит священника.

Зонкед: приготовьте цветы мака в горшке с водой, чтобы сделать снотворное, а затем скормите им священника, чтобы он заснул.

Наказание: Во-первых, используйте оригинального парня (Бродягу?), Чтобы заставить Жреца выйти.Затем переключитесь на Дьявола и ударьте Жреца метлой. Теперь вы можете использовать веревку, чтобы похитить его.

Попадание в цель: пусть Бандит выстрелит в человека с метлой, чтобы он уронил метлу, а затем поднять ее.

Gone Cooking: Дайте человеку с метлой гриб, чтобы он забежал внутрь, чтобы приготовить его и уронить веник. Поднимите метлу, пока его нет.

Дом, милый дом: Используйте дьявола и веревку, чтобы напугать длинноносого человека, чтобы он уронил свою метлу. Затем используйте бабушку и метлу, чтобы ударить его.Когда его глаза загорятся, облейте их кастрюлей с водой.

Забавный бродяга: Вам нужно развлечь депрессивного парня с помощью Бродяги. Для этого я использовала гриб и червяк.

Веселая бабушка: Пусть бабушка развлечет грустного человека, чтобы сделать его счастливым. Я использовал монету, а затем веревку.

Забавный дьявол: Вам нужно развлечь подавленного мужчину с помощью Дьявола. Я использовал цветы мака и монету.

Не беспокоить: отдайте желудь морскому чудовищу.

Смешные вкусы: Отдайте гриб морскому чудовищу.

Это не вода: Дайте вино морскому чудовищу.

Обычная диета: Дайте рыбу морскому чудовищу.

Королевский самоцвет: отдайте королю алмаз в обмен на мешок золотых монет.

Дорогая сделка: обменяйте мешок золотых монет на меч.

Драгоценный бартер: отдайте алмаз некогда грустному, а теперь счастливому парню, чтобы получить от него меч.

Подметание: Используя Бандита, воткните метлу в пасть дракона.

Fishing Prop: Используя Bandit, воткните удочку в пасть дракона.

Wild Dreams: Пусть Бандит использует метлу, чтобы держать дракона открытой пастью, а затем бросает в него грибной суп. (Вы можете приготовить грибной суп, приготовив грибы в горячей воде.

Маковый сон: пусть Бандит использует метлу, чтобы открыть пасть дракона, а затем бросить в него снотворное зелье. (Вы можете приготовить снотворное, приготовив цветы мака в горячей воде.

Нокаут: пусть Бандит использует метлу, чтобы открыть пасть дракона, а затем выстрелит в него из ружья и желудя.

Да здравствует король: как только дракон уснет, отрубите ему голову мечом. Отнесите голову в замок. Тогда Бандит станет королем.

Король обнажен: Пусть бандит посетит озеро. Потом он разденется и купается нагишом. Затем убейте дракона, и он станет голым королем.

Сундук с сокровищами: переключитесь на бандита в замке и используйте меч, чтобы заставить принцессу пойти с вами. Затем отнесите ее к дракону в обмен на сокровище.

Разберитесь с Дьяволом: как только вы связали Священника, отведите его обратно в нору Дьявола и бросьте туда.

Братвурм: поджарьте червя на огне.

Wild Run: Это должно сработать, если вы дадите гриб любому из главных героев. Я приготовил свой, но не уверен, имеет ли это значение.

Новый порядок: после того, как Бандит станет королем, снова посетите замок, чтобы увидеть, что его жена действительно королева.

Благословенный: После того, как священник попадет в ад, посетите церковь еще раз, чтобы встретиться с новым священником.

Цветок: Посетите бабушку в ее доме, и она подарит вам цветок.

Your Soul is Mine: После того, как священник попал в ад, снова посетите дьявольскую нору, чтобы увидеть, как дух священника пытается сбежать.

Счастливое воссоединение: поймайте птицу и верните ее даме в лодке.

Полная колода: вы получите это после того, как соберете все остальные достижения.

И все! Поздравляю!

***
Примечание: Иногда на игру предоставляется промокод, но он никак не влияет на обзор.В AppUnwrapper мы стремимся предоставлять обзоры высочайшего качества.

Посмотрите мой список рекомендуемых игр, которые могут вам понравиться.

Если вам нравится то, что вы видите на AppUnwrapper.com, рассмотрите возможность поддержки сайта через Patreon. Каждый маленький кусочек помогает и мы очень ценим его. Вы можете прочитать больше об этом здесь. И, как всегда, если вам нравится то, что вы видите, пожалуйста, помогите другим найти это, поделившись этим.

Я также предлагаю доступное тестирование и консультации для разработчиков iOS.

УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ АВТОРСКИХ ПРАВАХ © AppUnwrapper 2011-2020. Несанкционированное использование и / или копирование этого материала без явного письменного разрешения автора этого блога строго запрещено. Ссылки могут быть использованы при условии, что AppUnwrapper полностью и четко обозначен с соответствующим и конкретным указанием на исходный контент.

Как паломники финансировали поездку?

Путешествие паломников в Новый Свет, возможно, одно из самых известных в мире.Люди собрали все свои вещи, сели на корабли и пересекли океан, совершив путешествие, которое заняло месяцы, просто чтобы добраться до места, где они смогут жить без преследований.
Такая поездка требует тщательного планирования и, что более важно, больших денег. Чтобы сесть на лодку, нужно было не только денег, но и денег, чтобы укомплектовать корабль, заплатить морякам и создать новое поселение на совершенно другом континенте.

Большинство паломников, совершивших поездку, на самом деле были фермерами-сепаратистами.Они были очень бедными, в основном необразованными, и у них было мало денег, чтобы вложить их в путешествие через Атлантику. Так как же им удалось профинансировать такое крупное предприятие? Они подписали соглашение с кем-то, кто мог позволить себе отправить их через океан в новый мир. Поскольку в то время не было туристической страховки, им требовались дополнительные гарантии.

Группа паломников отправилась к человеку по имени Томас Уэстон. Уэстон был очень успешным и богатым торговцем железом в Лондоне. Паломники уважали Уэстона и доверяли ему, который основал акционерное общество для решения финансовых вопросов.Он пообещал паломникам, что он сам, а не компания из Голландии или Вирджинии, сможет полностью профинансировать поездку. Паломники согласились на предложение Уэстона, и он профинансировал поездку, как только было достигнуто соглашение.

Переговоры были долгими и сложными. Когда Уэстон и другие участники соглашались финансировать поездку, они покупали акции, чтобы оставаться в Англии, в то время как потенциальные колонисты соглашались оказывать свои услуги за определенную фиксированную плату. По сути, они работали торговцами или рыбаками в течение семи лет, отправляя назад меха, пиломатериалы и другие ресурсы, чтобы Уэстон и другие могли получить от этого прибыль.Вся их прибыль будет помещена в общий фонд акций, и земля никому не будет передана. Сама поездка была достаточно опасной, и, не имея дешевой туристической страховки, некоторые паломники решили, что она того не стоит, отказавшись от соглашения.

Для паломников это было немного грубым делом, потому что компания смогла полностью воспользоваться их преимуществами, а они не смогли извлечь выгоду из своего тяжелого труда. Тем не менее, шанс жить на новой земле был слишком заманчивым для большинства, поэтому они подписали соглашение, и поездка в Америку была профинансирована.

S4E17 — TSL 10 — «Друзья в низинах» — Restless Pilgrim

Пациент завел новых друзей, которых очень одобряет Screwtape…

S4E17: Письмо № 10 — «Друзья в низинах» (Скачать)

Если вам нравится этот выпуск, вы можете подписаться вручную или в любом месте, где можно найти хорошие подкасты (iTunes, Google Play, Amazon, Podbean, Stitcher, TuneIn и Overcast), а также на YouTube. Дорожная карта на 4-й сезон доступна здесь.

Более подробную информацию о нас можно найти на нашем веб-сайте PintsWithJack.com. Если вы хотите поддержать нас и получить фантастические подарки, присоединяйтесь к нам на Patreon.

Метки времени

00:00:00 — Вход в «Орел и дитя»…
00:00:10 — Добро пожаловать
00:11:02 — Песня недели
00: 11: 43– Цитата недели
00:13:01 — Напиток недели
00:17:59 — Тост Patreon
00:18:58 — Краткое содержание главы
00: 20:04 — Обсуждение
00:56:04 — Отвинчивание винтовой ленты
01:03:56 — Звонок «Последний звонок» и заключительные замечания

Версия YouTube

Сеанс Skype после шоу

Дэвид реагирует на серию Эндрю и Мэтта:

Показать примечания

Открытие чата

  • Сегодняшний выпуск был записан в годовщину смерти Льюиса, 22 ноября.Эндрю поделился сегодняшним сбором от епископальной церкви:

«О Бог обжигающей истины и непревзойденной красоты, мы благодарим Тебя за Клайва Стейплса Льюиса, чье освященное воображение зажигает огонь веры как в молодых, так и в старых; Удиви нас также твоей радостью и втяни нас в ту новую и изобильную жизнь, которая принадлежит нам во Христе Иисусе, Который живет и царствует с тобой и Святым Духом, единым Богом, ныне и вовеки. Аминь »

Собрание Епископальной церкви
  • Андрей поделился своей новой иконой С.С. Льюис, написанный Кристин Хейлз.
  • Эндрю рассказывал о том, как романтика у Льюиса появилась поздно:

«… он почти никогда не говорил о себе, по крайней мере, в моем слухе: хотя однажды, вскоре после женитьбы, когда он привел со мной свою жену на ланч. — сказал он… глядя на нее через поросший травой четырехугольник: «Я никогда не ожидал, что в свои шестидесятилетие обрету то счастье, которое прошло мимо меня в двадцать лет».

Джоселин Гибб, Свет на К. С. Льюисе
  • Недавний обзор iTunes побудил Мэтта рассказать о нашей политике «спойлеров» в отношении других C.Книги С. Льюиса:

Я очень счастлив, что наткнулся на это шоу. Я ценю личные связи, которые устанавливают ведущие, и энтузиазм по отношению к писателю, который так сильно способствует здравому мышлению через битюи. Я действительно хотел бы, чтобы они были немного лучше в отношении предупреждений о спойлерах к другим обсуждаемым работам Льюиса! Я нахожусь в середине Till We Have Faces, пока слушаю эпизоды с Screwtape, и есть множество упоминаний TWHF; Мне нужно выдернуть наушники! Никакого вреда, ребята, любите шоу!

Jcboyn

В результате Андрей рассказал об Аристотеле и Шестом чувстве .Это побудило Мэтта рассказать историю о встрече с М. Найтом Шьямаланом. Чтобы не отставать, Эндрю рассказал свою историю встречи с актрисой Белой ведьмы Тильдой Суинтон.

Песня недели

Потому что у меня есть друзья в бедных уголках
Где тонет виски
И пиво прогоняет мою хандру
И я буду в порядке Я не особо пользуюсь социальной благодатью
Думаю, я спущусь на оазис
О, у меня есть друзья в низинах

Друзья в низинах, Гарт Брукс

Эндрю когда-то много лет назад служил одному из авторов песни, Баду Ли.

Недельное предложение
  • Цитата недели была взята из этого письма:

«Он будет молчать, когда ему нужно говорить, и смеяться, когда он должен молчать»

К.С. Льюис, Буквы с завинчивающейся лентой (Letter # 10)
Напиток недели
  • Мэтт купил «адвент-календарь» скотчей, а это значит, что в каждой серии у него будет разный скотч. Сегодня он пил Monkey Shoulder — Blended Malt Scotch , который сделан из односолодового виски с 3 разных винокурен.Мэтт нашел одно описание, в котором говорилось: «»: «Некоторые говорят, что это похоже на поездку без седла по диким болотам Шотландии с огненно-рыжей девушкой рождественским утром. Другие согласны с тем, что на вкус это похоже на агента 007 в гидрокостюме под смокинг
    • Нос: какао / солод / ваниль / тонкие специи (мускатный орех / корица)
    • Вкус: очень солодовый; сливочный; ягодный аромат
    • Финиш: средней длины с пряным дубом и оттенком мяты на хвосте
  • Эндрю пил Caol Ila.Семь лет назад в этот день Эндрю остался с писателем Льюиса Малкольмом Гайтом и тогда тоже выпил стакан Coal Ila.
Тост Patreon
  • Одним из преимуществ для сторонников Золотого уровня на Patreon является то, что мы произносим тост за одного из них в каждом эпизоде. Сегодня мы выпьем тост за Джеффа Бута :

« Не ты, но Христос через тебя »

Тост Патреона за Джеффа Бута
Краткое содержание главы
  • Эндрю поделился моим кратким изложением из ста слов сегодняшнего письма:

Пациент завел новых друзей, которые являются богатыми, скептически настроенными и внешне интеллектуальными.Screwtape говорит, что любое открытое признание конфликта между их мировоззрениями должно быть отложено как можно дольше. Поскольку Церковь не смогла подготовить его должным образом, тем временем Он примет многие из их взглядов. Когда он в конце концов осознает конфликт, Screwtape предлагает три стратегии:

(1) Пусть он запомнит это только в их отсутствие
(2) Дайте ему удовольствие от несоответствия
(3) Или пусть он представит, что он каким-то образом приносит им пользу.

Лента подписывает с инструкциями, поощряющими чрезмерные траты и пренебрежение работой и матерью.

Краткое содержание главы 10 из ста слов

Эндрю сказал, что большая часть этой главы применима к персонажу Льюиса Марку Стаддоку из That Hideous Strength . Он также связал закон волнения с морями Perelandra и Letters to Malcom :

Когда наступят золотые моменты, когда Бог позволяет действительно молиться без слов, кто, кроме глупца, отвергнет этот дар? Но Он не дает этого — во всяком случае, не мне — изо дня в день.Моя ошибка заключалась в том, что Паскаль, если я правильно помню, назвал «ошибкой стоицизма»: я думал, что мы всегда можем делать то, что иногда можем.

К.С.Льюис, Письма Малькольму (Письмо № 2)

Обсуждение

Новые друзья
  • Шутка услышала от демона «Triptweeze», что у пациента Полыни появились новые друзья:

… супружеская пара среднего возраста, которая позвонила в его офис, — это именно те люди, которых мы хотим, чтобы он знал — богатые, умный, внешне интеллектуальный и скептически настроенный ко всему на свете.Я так понимаю, что они даже отдаленно пацифистские, не по моральным соображениям, а из-за укоренившейся привычки принижать все, что касается огромной массы их собратьев, и из-за примеси чисто модного литературного коммунизма.

К.С. Льюис, Письма с завязками (Письмо № 10)

В книге Размышления о псалмах Льюис пишет:

Я склонен думать, что христианину было бы разумно избегать там, где он может прилично, любых встреч с людьми, которые являются хулиганами, похотливыми, жестокими, нечестными, злобными и так далее.Не потому, что мы «слишком хороши» для них. В некотором смысле потому, что мы недостаточно хороши. Мы недостаточно хороши, чтобы справиться со всеми искушениями, и недостаточно умны, чтобы справиться со всеми проблемами, которые создает вечер, проведенный в таком обществе.

К.С. Льюис, Размышления о псалмах
  • Говоря о процветании нечестивых, Эндрю сослался на Псалом 73. Говоря о скептиках, он также сослался на песню Стива Тейлора « Труднее поверить, чем нет» :

Обязательства
  • Screwtape хочет знать, насколько глубоко пациент привязался к этим друзьям, не столько на словах, сколько на тонких «взглядах, тонах и смехе».Он хочет, чтобы это поощрялось, потому что пациент не осознает, что происходит, слишком поздно.

Серьезно ли он посвятил себя? Я не имею в виду словами. Существует тонкая игра взглядов, тонов и смеха, с помощью которых смертный может намекнуть, что он принадлежит к той же партии, что и те, с кем он разговаривает. Это тот вид предательства, который вам следует особенно поощрять, потому что мужчина сам не осознает этого полностью; и к тому времени, когда он это сделает, вам будет трудно отказаться от этого.

С.С. Льюис, Письма с завязками (Письмо № 10)

Еще раз, Льюис пишет в Размышлениях о псалмах:

Искушение потворствовать, потворствовать; нашими словами, взглядами и смехом, «согласиться». Никогда еще искушение не было сильнее, чем сейчас, когда мы все (и совершенно справедливо) так боимся пронырства или «самодовольства». И, конечно, даже если мы не будем их искать, мы постоянно будем в такой компании, хотим мы того или нет. Это настоящая и неизбежная трудность.

К.С. Льюис, Размышления о псалмах
Отложить любое признание мировоззренческого конфликта
  • Screwtape признает, что пациент осознает конфликт между своей верой и философской основой его новых друзей, но, похоже, думает, что это можно отложить на некоторое время.

Несомненно, он должен очень скоро осознать, что его собственная вера находится в прямом противоречии с предположениями, на которых основаны все разговоры его новых друзей.Я не думаю, что это имеет большое значение при условии, что вы сможете убедить его отложить любое открытое признание этого факта, а это будет легко сделать с помощью стыда, гордости, скромности и тщеславия. Пока длится отсрочка, он будет в ложном положении.

К.С. Льюис, Письма с завязками (Письмо № 10)

Эндрю предположил, что «стыд, гордость, скромность и тщеславие» важны, потому что они обращают нас внутрь, а не вовне, что он назвал «тупиком самореферентности» .Он противопоставил это Ярким Духам в Великий развод :

Здесь мы ничего не знаем о религии: мы думаем только о Христе

Великий развод (Глава 5)

Screwtape говорят, что, если он откладывает любое открытое признание, это заставит его многое поглотить от своих новых друзей:

Он будет молчать, когда ему нужно говорить, и смеяться, когда ему нужно молчать. Вначале он будет проявлять только свои манеры, а теперь и свои слова, все виды циничного и скептического отношения, которые на самом деле ему не принадлежат.Но если хорошо сыграть с ним, они могут стать его. Все смертные стремятся превратиться в то, кем притворяются.

К.С. Льюис, Письма с завязками (Письмо № 10)

Эндрю указывает, что это было одним из основных пунктов Льюиса в Простое христианство , которое мы начинаем с подражания:

Не теряйте время, беспокоясь о том, «любите ли вы» своего ближнего; действуй так, как будто ты это сделал. Как только мы это сделаем, мы обнаружим один из великих секретов. Когда вы ведете себя так, будто любите кого-то, вы скоро полюбите его.

К.С.Льюис, Простое христианство (Книга III, Глава 9)

Он указал на послание Иакова:

Если вы действительно соблюдаете царский закон из Священного Писания: «Возлюби ближнего твоего, как самого себя», то ты поступаешь правильно.

Иакова 2: 8
Непонимание искушения
  • Screwtape хочет отложить момент, когда пациент узнает, что происходит:

Первое, что нужно сделать, — это как можно дольше отложить момент, когда он осознает это новое удовольствие как искушение.

К.С.Льюис, Простое христианство (Книга III, Глава 9)

К счастью, Screwtape говорит, что Церковь действительно проиграла этот вопрос, не сумев снабдить пациента инструментами для распознавания происходящего:

Поскольку слуги Врага на протяжении двух тысяч лет проповедуют о «Мире» как об одном из величайших стандартных искушений, это может показаться трудным. Но, к счастью, они очень мало говорили об этом за последние несколько десятилетий.В современных христианских писаниях … я вижу несколько старых предупреждений о мирском тщеславии, выборе друзей и ценности времени.

К.С.Льюис, Простое христианство (Книга III, Глава 9)

Эндрю рассказал об отвлечении и сослался на стихотворение Малкома Гайта в свой iPhone под названием iOde.

  • И снова филологический отдел Ада усердно работал, загружая слово «пуританство»:

Все это ваш пациент, вероятно, классифицировал бы как «пуританство» — и позвольте мне попутно отметить, что значение, которое мы придали к этому слову — один из действительно солидных триумфов за последние сто лет? Этим мы ежегодно спасаем тысячи людей от воздержания, целомудрия и трезвости.

К.С.Льюис, Простое христианство (Книга III, Глава 9)

Пуритане были английской протестантской группой в 16-17 веках и стали использоваться как уничижительный термин. В отношении них Эндрю процитировал The Four Loves :

.

«Человеческий разум, как правило, гораздо больше стремится хвалить и осуждать, чем описывать и определять»

К.С. Льюис, Четыре любви (Глава 2)

Затем он процитировал Сёрена Кьеркегора, который сказал, что чистота сердца — это единственное желание воли.

Окончательная реализация
  • Отсрочка продлится недолго. То, как Полынь поведет его, будет зависеть от интеллекта пациента …

Однако рано или поздно ему станет ясна реальная природа его новых друзей, и тогда ваша тактика должна зависеть от интеллекта пациента.

К.С.Льюис, Простое христианство (Книга III, Глава 9)

Первая стратегия зависит от того, что пациент немного дурак.В этом случае Полынь может позволить ему осознать характер своих друзей, когда их нет рядом. Это приведет его к двойной жизни:

Если он достаточно большой дурак, вы можете заставить его осознать характер друзей только тогда, когда они отсутствуют; их присутствие можно заставить сметать всю критику. Если это удастся, его можно заставить жить, как я знаю, многие люди, в течение довольно долгих периодов, двумя параллельными жизнями; он не только будет казаться, но и будет другим человеком в каждом из кругов, которые он часто посещает.

К.С.Льюис, Простое христианство (Книга III, Глава 9)

Андрей рассказал о происхождении слова лицемер. Он подчеркнул, что мы должны воспитывать себя в привычках веры:

Это восстание вашего настроения против вашего настоящего «я» все равно произойдет. Вот почему вера является такой необходимой добродетелью: если вы не научите свое настроение «там, где оно исходит», вы никогда не сможете быть ни здоровым христианином, ни даже стойким атеистом, а просто существом, колеблющимся взад и вперед, с его убеждениями, действительно зависимыми от погоды и состояния его пищеварения.Следовательно, нужно воспитывать привычку к вере.

К.С.Льюис, Простое христианство (Книга III, Глава 11)

Вторая стратегия может быть использована, если пациент несколько умнее и зависит от использования своего тщеславия для получения удовольствия от несоответствия частей своей жизни:

В противном случае существует более тонкий и интересный метод. Его можно заставить получать положительное удовольствие от восприятия несовместимости двух сторон его жизни.Это достигается за счет использования его тщеславия. Его можно научить наслаждаться преклонением колен рядом с бакалейщиком в воскресенье только потому, что он помнит, что бакалейщик не может понять вежливый и насмешливый мир, в котором он жил в субботу вечером; и, наоборот, наслаждаться похабливостью и богохульством за чашкой кофе с этими замечательными друзьями тем более, что он осознает «более глубокий», «духовный» мир внутри себя, который они не могут понять. Вы видите идею — мирские друзья прикасаются к нему с одной стороны, а к бакалейщику — с другой, и он полный, уравновешенный, сложный человек, который видит их всех.Таким образом, будучи постоянно вероломным по крайней мере двум группам людей, он будет чувствовать вместо стыда постоянное скрытое чувство самоудовлетворения.

К.С.Льюис, Простое христианство (Книга III, Глава 9)

Эндрю сослался на отрывок из стихотворения Малкома:

Я наполовину присутствую в сотне мест,
Но никогда не присутствую там, где я нахожусь.

Malcom Guite, iOde

Последняя стратегия — заставить пациента сказать себе, что он приносит своим друзьям пользу, будучи в их жизни:

Наконец, если все остальное не помогает, вы можете убедить его, вопреки совести, продолжить новое знакомство на том основании, что он каким-то неустановленным образом делает этим людям «добро», просто выпивая их коктейли. и смеяться над их шутками, и что прекратить это делать было бы «игриво», «нетерпимо» и (конечно) «пуритански».

К.С.Льюис, Простое христианство (Книга III, Глава 9)

Это напомнило Андрею миссионерские свидания!

Обнадеживающие побочные эффекты
  • Screwtape заканчивает письмо некоторыми предложениями, как извлечь выгоду из этого нового развития в жизни пациента, желая, чтобы он слишком много тратил и пренебрегал своей матерью.

Между тем вы, конечно, примете очевидную осторожность, увидев, что это новое развитие побудит его тратить больше, чем он может себе позволить, и пренебрегать своей работой и своей матерью.Ее ревность и тревога, а также его растущая уклончивость или грубость будут неоценимы для обострения домашнего напряжения,

К.С.Льюис, Простое христианство (Книга III, Глава 9)

Лента заставляет пациента подчиняться одной заповеди:

Так да светит свет ваш пред людьми, чтобы они видели ваши добрые дела и прославляли Отца вашего Небесного.

Матфея 5:16

… пренебрегая другим:

Почитай отца и мать и возлюби ближнего твоего, как самого себя.”

Матфея 19:19
  • Эндрю сослался на эссе Льюиса «Первые вещи», в котором говорится о правильном устройстве нашей жизни.

Лента отвинчена

  1. Неужели осознает / намеренно определяет, с кем вы проводите больше всего времени.
  2. Не живите двумя разными жизнями
  3. Не молчите, когда нужно говорить, и смейтесь, когда нужно молчать.
  • Что касается первого пункта, Эндрю процитировал св.Пол:

… максимально использовать время, потому что дни злы.

Ефесянам 5:16
  • Что касается второго пункта, Мэтт указывает на другой стих из Послания к Ефесянам:

Напротив, говоря истину с любовью, мы должны во всех отношениях возрастать в Того, Кто есть глава, во Христа,

Ефесянам 4: 15

Андрей процитировал Простое христианство :

Если в погребе есть крысы, скорее всего, вы их увидите, если войдете внутрь очень внезапно.Но внезапность не создает крыс: она только мешает им спрятаться. Точно так же внезапность провокации не делает меня вспыльчивым человеком: она только показывает мне, какой я злой человек

К.С.Льюис, Простое христианство (Книга III, Глава 7)

Он также процитировал Честертона:

Ангелы могут летать, потому что они могут легко относиться к себе

G.K. Честертон, Православие («Вечная революция»)

Он также предложил две цитаты из Священного Писания:

Я сказал это вам, чтобы вы имели мир во мне.В мире у вас есть скорби; но ободритесь, я победил мир.

Иоанна 16:33

Для этого небольшого кратковременного недуга готовит для нас вечную славу вне всякого сравнения

2 Коринфянам 4:17

Провиденс Электронное обучение

Как меняется эффективность стратегий по совершенствованию практики поставщиков медицинских услуг в странах с низким и средним уровнем доходов после их внедрения? Вторичный анализ систематического обзора

Введение

Компетентные кадры здравоохранения необходимы для достижения лучших результатов в отношении здоровья.Тем не менее, в странах с низким / средним уровнем дохода (СНСД) документально подтвержден значительный дефицит в работе поставщиков медицинских услуг (медицинских работников, таких как врачи, медсестры или акушерки), при этом обычным явлением является плохое соблюдение научно обоснованных стандартов оказания помощи1. по целому ряду состояний здоровья показали, что медицинские работники обычно предоставляют менее половины рекомендуемой помощи, консультации короткие, проблемы с безопасностью являются общими, а диагнозы часто неверны.1 2 Неадекватное качество помощи имеет множество причин, таких как плохие знания медицинских работников, системы мотивации и поддержки; недостаточное финансирование, лидерство и информационные системы; и отсутствие основных лекарств, вакцин и оборудования.1 Это широко распространенное свидетельство низкого качества привело к тому, что возросло внимание к стратегиям, которые могут улучшить работу медицинских работников в странах с низким и средним уровнем дохода.

Было протестировано множество стратегий по повышению эффективности медицинских работников в СНСУД, некоторые из эффектов которых обобщены в систематических обзорах3–14. В этом отчете термин «стратегия» включает любое вмешательство, которое может напрямую улучшить работу медицинских работников (например, , обучение или стимулы для медицинских работников) или косвенно, путем изменения физической, экономической или политической среды медицинского работника (например, путем предоставления лекарств, снижения платы за пользование или введения новых правил в области здравоохранения).15 Недавно опубликованный Обзор эффективности поставщиков медицинских услуг (HCPPR) 16, наиболее полный систематический обзор по этой теме, был направлен на оценку эффективности всех стратегий, протестированных в СНСД с подходящим дизайном исследования, и на определение характеристик стратегии, связанных с повышенной эффективностью.17 18

Предыдущий анализ данных HCPPR показал, что несколько стратегий, по-видимому, улучшают ключевой аспект работы HCP, качество практик HCP (например, правильный диагноз пациента и лечение) 16, что соответствует определению качества здравоохранения Института медицины.19 Например, для профессиональных медицинских работников (как правило, медицинских работников в учреждениях) обучение или супервизия обычно приводили к умеренным улучшениям в практике медицинских работников (медиана 10,3 и 14,8 процентных пункта (%-баллов), соответственно) при сочетании обучения и супервизии. имели несколько больший эффект (18,0% -баллов), а только групповое решение проблем и групповое решение проблем в сочетании с обучением дали умеренные или большие улучшения (28,0 и 56,0% -бал соответственно). Этот предыдущий анализ оценивал эффект стратегии только в один момент времени — абсолютное% -точечное изменение результата практики медицинского работника между исходным уровнем и последним последующим измерением в каждом исследовании.Однако с точки зрения общественного здравоохранения или программирования эффект стратегии концептуально является продуктом величины эффекта стратегии и его продолжительности. Осталось неясным, будут ли положительные эффекты этих стратегий сохраняться или уменьшаться с течением времени.

Мы провели вторичный анализ данных HCPPR, чтобы выяснить, как эффективность стратегии меняется с течением времени. Наши выводы должны быть актуальны для всех, кто участвует в повышении качества здравоохранения в СНСУД. Руководители программ, спонсоры, технические агентства и другие партнеры по развитию могут использовать эти результаты, чтобы помочь выбрать новые стратегии или усовершенствовать существующие, которые с большей вероятностью окажут долгосрочное влияние на практику и качество медицинской помощи с течением времени.

Методы

Источник данных: HCPPR

Мы проанализировали данные HCPPR, которые включали как опубликованные, так и неопубликованные исследования с 1960-х по 2016 год, в которых количественно оценивались стратегии повышения эффективности медицинских работников. Поиск литературы включал 52 электронные базы данных для опубликованных исследований и 58 списков документов для неопубликованных исследований. В широком смысле медицинские работники определяются как работники здравоохранения, работающие в больницах, клиниках или общинах, фармацевты и владельцы магазинов, продающие лекарства.Были включены медицинские работники государственного и частного секторов. Подходящие проекты исследований контролировались до и после исследований, исследования только после вмешательства с рандомизированной группой сравнения и исследования с прерывистыми временными рядами (ITS), по крайней мере, с тремя исходными и последующими измерениями. Были включены исследования по любому состоянию здоровья на любом языке. Не существовало ограничений на тип стратегии, если в ней был хотя бы один компонент, который мог бы достоверно повлиять на производительность HCP. HCPPR выявил 207 уникальных компонентов стратегии.Оценка риска систематической ошибки, основанная на руководстве Кокрановской группы по эффективной практике и организации ухода, 20 классифицировала каждое исследование как имеющее низкий, умеренный, высокий или очень высокий риск систематической ошибки в соответствии со следующими областями риска систематической ошибки (некоторые области, применяемые только к определенным планам исследования): полнота набора данных, баланс в измерениях исходных результатов, баланс в исходных характеристиках, надежность результатов, адекватность сокрытия распределения, вероятность влияния стратегии на сбор данных, независимость стратегии от других изменений и количество точек данных до и после реализации стратегии.Методы полного систематического обзора, включая детальную стратегию поиска, описаны в другом месте15. 16

Включены типы результатов

. правильно леченных пациентов). Мы исключили непрерывные исходы, потому что предыдущий анализ выявил противоречивые эффекты, которые могут быть сильно изменчивыми16. Мы также ограничили настоящий анализ результатами практики (или процесса оказания помощи), выраженными в процентах.Мы исключили такие категории результатов, как состояние здоровья пациентов, использование медицинских услуг и знания медицинских работников. Результаты практики являются центральным аспектом, представляющим интерес, и было обнаружено, что улучшение этих результатов коррелирует с улучшением результатов в отношении здоровья пациентов18. Более того, причинно-следственная связь между стратегией улучшения и процессами оказания помощи короче, чем в отношении результатов в отношении здоровья пациентов. Результаты практики чаще всего сообщались во всех исследованиях и отражали поведение и клинические действия медицинских работников, такие как оценка пациентов, диагностика состояний, предоставление лечения, консультирование, направление пациентов, время консультации и документация.В исследованиях наиболее часто собирались данные о результатах практики с использованием обзоров записей, интервью с пациентами, наблюдений за взаимодействием медицинских работников и пациентов и интервью с медицинскими работниками16. В большинстве исследований были измерены надежные результаты, и тестируемая стратегия вряд ли повлияла на данные collection.15

Типы включенных стратегий

Хотя HCPPR включал стратегии, нацеленные на любого типа провайдера, мы ограничили наш анализ стратегиями, в первую очередь ориентированными на HCP на базе медицинских учреждений.Поэтому четыре исследования, в которых преимущественно участвовали непрофессиональные медицинские работники или местные медицинские работники, были исключены. Кроме того, мы выбрали стратегии, каждая из которых была протестирована как минимум в четырех сравнениях исследований, каждое из которых включало как минимум один результат практики HCP, выраженный в процентах. Сравнение исследований означает сравнение группы, подвергшейся воздействию новой стратегии, и контрольной группы, не подвергавшейся воздействию какой-либо новой стратегии (или группы активной стратегии и ее исторического контроля в исследованиях ITS).

Всего было включено пять стратегий: только обучение медицинских работников (т. Е. Без других компонентов вмешательства), только супервизия медицинских работников, обучение в сочетании с супервизией, только групповое решение проблем и групповое решение проблем в сочетании с обучением (описание во вставке 1).Эти стратегии могут улучшить практику HCP либо напрямую, воздействуя на отдельных HCP (например, обучение или супервизия), либо косвенно, изменяя систему, в которой работают HCP (например, групповое решение проблем). Мы включили все исследования, отвечающие критериям HCPPR, для этих пяти стратегий, даже если в исследовании было только одно последующее измерение; хотя такие исследования использовались только для анализа чувствительности (см. ниже).

Вставка 1

Определение стратегий

Обучение было определено как образовательная стратегия любой продолжительности, академическая детализация (например, индивидуальное обучение лидера мнений) и неформальное обучение поставщиков медицинских услуг (HCP) их ровесники.Обучение, как правило, имело короткий период реализации (большинство длилось 1–5 дней).

Прерванное обучение было определено как обучение без отрыва от производства, проводимое фасилитатором, как правило, в групповых условиях, и содержание которого проводилось в виде отдельных коротких занятий, разнесенных во времени. Прерванное обучение не включает самообучение HCP, академическую детализацию, взаимное обучение, предварительную подготовку или переподготовку с одинаковым содержанием, повторяемым с течением времени. Он также не включает единую учебную программу, рассчитанную на разные группы стажеров в течение длительного периода времени.Примером прерванного обучения является 4-дневный учебный план для одной группы слушателей, который разделен на четыре однодневных тренинга (каждое занятие представляет разные материалы) и реализуется путем проведения другого однодневного тренинга для стажера. группа каждый понедельник в течение 4 недель.

Надзор включал любое из следующего:

  • Осуществление или пересмотр текущего надзора.

  • Бенчмаркинг.

  • Медицинские работники обратились за помощью к специалистам другого уровня или более высокого уровня.

  • HCP получил инструкции от HCP более высокого уровня.

  • Руководители медперсонала получили контроль.

  • Руководители медицинских работников прошли обучение.

  • HCP получал поддержку от неконтролирующего персонала.

  • Аудит с личной обратной связью.

  • Аудит с письменным отзывом.

  • Мониторинг параметров практики HCP.

  • Экспертная оценка.

  • Медицинские учреждения были проверены на предмет отклонений от нормативных требований.

  • Обзор или оценка употребления лекарств.

  • Практика служебной аттестации.

Надзор был определен как однократно , если все компоненты супервизии проводились только один раз в течение периода исследования. Если хотя бы один компонент супервизии повторялся более одного раза, супервизия определялась как текущая .Надзор не имел фиксированного срока реализации и, как правило, продолжался.

Групповое решение проблем включало непрерывное повышение качества, совместные улучшения и проведение собраний для обсуждения проблем и решений со стороны медицинских работников с официальными командами или без них. Первые раунды групповых занятий по решению проблем обычно занимали 1–3 месяца.

Статистический анализ

Наш анализ проводился в два этапа. Во-первых, мы рассчитали размер эффекта для каждой временной точки наблюдения после того, как стратегия была реализована.Во-вторых, регрессионные модели использовались для оценки связи между временем наблюдения и величиной эффекта. Для дискретных стратегий, таких как одно тренировочное занятие, мы включали моменты времени после того, как стратегия была полностью реализована (например, все тренировочные занятия были завершены). Для текущих стратегий, таких как ежемесячный супервизор или ежеквартальные групповые встречи по решению проблем, мы включали моменты времени после завершения первого раунда стратегии (например, завершился первый раунд ежемесячного супервизии или завершился первый групповой сеанс решения проблем).Эта спецификация текущих стратегий была оправдана, потому что эти стратегии часто касались меняющихся вопросов качества медицинской помощи, и конкретный момент времени, когда они были «полностью реализованы», не был ясен. Были исключены моменты времени, возникающие при реализации стратегии.

Расчет величины эффекта, зависящего от времени

Каждая из пяти включенных стратегий была оценена в нескольких исследованиях. В каждом исследовании эффективность измерялась с использованием одного или нескольких результатов, а результаты измерялись в один или несколько моментов времени после реализации стратегии.Чтобы оценить изменения в эффективности стратегии с течением времени, мы рассчитали величину эффекта в каждый момент времени наблюдения, используя зависящие от времени измерения, извлеченные из этих исследований. Например, если в исследовании были представлены результаты измерений через 3, 6 и 9 месяцев после реализации стратегии, мы рассчитали три величины эффекта.

Величина эффекта рассчитывалась по-разному для исследований ITS и не ITS. Для исследований, не относящихся к ITS, величина эффекта была рассчитана с использованием спецификации разницы в различиях по следующему уравнению (где t — количество месяцев с момента реализации стратегии):

Размер эффекта t = (последующее наблюдение t — базовый уровень) группа стратегии — (последующее наблюдение t — базовый уровень) контрольная группа

Для исследований ITS мы использовали модели сегментированной линейной регрессии для оценки суммарного эффекта в каждый момент времени наблюдения, который включены как уровни, так и эффекты тренда.21 Суммарная величина эффекта во время t была рассчитана как наблюдаемый результат в момент времени t минус предсказанный контрфактический результат, который был результатом, основанным на тенденции до вмешательства, продленной до времени t . Моделирование сегментированной линейной регрессии для исследований ITS было выполнено с использованием SAS V.9.4.

Величины эффекта рассчитывались как абсолютные% -точечные различия результатов и рассчитывались таким образом, что положительные значения указывали на улучшение. Сначала мы оценили тенденции эффективности визуально, построив график величины эффекта с течением времени для каждой стратегии.На каждом графике мы использовали разные цвета для каждого исследования и соединили линией размеры эффектов, зависящих от времени, от одного и того же результата.

Регрессионный анализ

Затем мы оценили связь между временем и эффективностью стратегии путем регрессии размеров зависящих от времени эффектов на количество месяцев, прошедших с момента реализации стратегии. Мы использовали двухуровневые модели линейной регрессии со случайным пересечением и временным интервалом, сгруппированные в рамках исследований, а оценка SE учитывала кластеризацию на уровне исследования.Поскольку величина эффекта, как правило, ниже, когда базовая производительность высока (потому что есть меньше возможностей для улучшения) 16, мы также скорректировали модели для базовой производительности. Мы признаем возможность смешения со стороны других факторов; тем не менее, мы не решались продолжить изучение искажающих факторов из-за небольшого размера выборки исследований, включенных в первичный анализ (см. ниже), и опасений по поводу чрезмерной спецификации регрессионных моделей. Результирующие коэффициенты регрессии для временной переменной представляют собой среднее% -точечное изменение эффективности за дополнительный месяц наблюдения.Подробные спецификации статистических моделей описаны во вставке A в дополнительных онлайн-материалах. Мы использовали команды постоценки для прогнозирования размеров эффекта в различные моменты времени наблюдения и отображали эти прогнозируемые значения на графиках в виде пунктирной черной линии вместе с 95% -ными полосами достоверности вокруг этих прогнозируемых размеров эффекта (отображаются в виде серых полос, ограниченных пунктирные черные линии). Мы провели невзвешенный анализ, потому что в большинстве исследований были SE, которые не учитывали кластерный характер данных (например, наблюдения пациентов сгруппированы в медицинских учреждениях) или имели неполную информацию о размере выборки, что затрудняло создание разумно достоверного веса анализа.

Мы определили три категории исследований, основанных на их дизайне и продолжительности наблюдения: исследования ITS (все они имели не менее трех последующих измерений результатов), исследования не-ITS с минимум двумя последующими наблюдениями. измерения и исследования, не относящиеся к ITS, с одним последующим измерением. Мы провели первичный анализ двух наборов данных: (1) только исследования ITS (идеальный набор данных для оценки временных тенденций, потому что в исследованиях было больше всего последующих измерений, а размеры эффекта включали исходные временные тенденции, но были ограничены, потому что стратегии обычно проверялись немногими. ITS-исследования) и (2) ITS плюс не-ITS исследования с минимум двумя последующими измерениями (считается «лучшим» набором данных, потому что он максимизирует размер выборки, и все исследования внесли истинный временной тренд).Результаты, которые оценивались с помощью всего одного последующего измерения, включались только в анализ чувствительности. Регрессионное моделирование выполнялось только в том случае, если в одном анализе было не менее трех исследований.

Анализ чувствительности

Мы провели три анализа чувствительности. Во-первых, чтобы оценить влияние нескольких необычных исследований с существенно более длительными периодами наблюдения, мы провели анализ исследований ITS и не-ITS, по крайней мере, с двумя последующими измерениями с использованием размеров эффекта до самой последней временной точки, которая включала в себя минимум три исследования.Результаты, отражающие три или более исследований, можно считать более обобщаемыми16. Во-вторых, чтобы оценить влияние исследований, не относящихся к ITS, с помощью только одного последующего измерения, мы проанализировали набор данных ITS плюс все исследования, не относящиеся к ITS. Исследования, не относящиеся к ITS, с только одним последующим измерением составили наибольшую долю включенных исследований и существенно увеличили размер выборки для регрессионного моделирования; однако эти исследования не отражают истинных временных тенденций, и связь между временем и эффективностью стратегии между ними является предметом систематической ошибки отбора.В-третьих, мы дополнительно расслоили стратегии обучения и супервизии в зависимости от того, как они были реализованы: все сразу или в течение нескольких занятий. Обучение проводилось либо за один раз, либо прерывалось, то есть проводилось в течение двух или более отдельных занятий (иногда называемых «низкодозированными, высокочастотными тренировками») .22 Точно так же стратегии супервизии выполнялись один раз (т.е. посещения в течение периода исследования) или продолжались (если хотя бы один компонент супервизии повторялся более одного раза).

Все модели линейной регрессии со случайным пересечением были выполнены с использованием STATA V.16.0. Код STATA, набор данных и связанный словарь данных общедоступны и могут быть найдены по адресу: https://github.com/catherine-arsenault/Do-files-change-in-effectiveness-HCPPR-2020. Другие данные, предоставленные HCPPR, можно найти по адресу: http://www.HCPperformancereview.org.

Результаты

Мы включили 37 исследований в первичный анализ и 114 исследований в анализ чувствительности (интерактивные дополнительные таблицы A и B). Всего было проведено 121 сравнение исследований. В большинстве исследований было одно сравнение (т. Е. Группа вмешательства против контрольной группы), в трех исследованиях было по два сравнения (т. Е. Две группы вмешательства и контрольная группа), и в двух исследованиях было по три сравнения.Исследования проводились с использованием различных дизайнов исследований в различных контекстах, хотя исследования чаще проводились в государственном секторе, амбулаторных медицинских учреждениях, в странах с низким уровнем дохода и в странах Африки к югу от Сахары (онлайн-дополнительная таблица C). Большинство исследований первичного анализа (89%) были опубликованы с 2000 г., и 65% имели высокий или очень высокий риск систематической ошибки.

Первичный анализ включал 17 исследований только обучения, 5 только супервизии, 5 тренировок плюс супервизия, 8 только группового решения проблем и 4 группового решения проблем плюс обучение (см. Таблицу 1 и дополнительную онлайн-таблицу B).В исследованиях оценивался разнообразный набор тренировок, супервизии и группового решения проблем. Само обучение было в основном групповым обучением без отрыва от производства, только супервизия в основном включала аудит с личной обратной связью, обучение плюс супервизия в основном представляли собой групповое обучение без отрыва от производства плюс рутинный супервизор, и в первую очередь как групповое решение проблем, так и групповое решение проблем плюс обучение участвовали в совместных улучшениях (онлайн-дополнительная таблица C).

Таблица 1

Результаты моделей линейной регрессии со смешанными эффектами: временные тренды эффективности пяти стратегий *

Наше исследование включало 1240 зависящих от времени эффектов из 637 результатов практики (онлайн-дополнительная таблица B).Наиболее часто измеряемыми категориями результатов практики были лечение, консультирование и оценка симптомов пациента (36%, 24% и 16%, соответственно; дополнительная таблица C онлайн). Большинство исходов (482 или 76%) были оценены с использованием только одного последующего измерения, 121 исход (19%) был оценен в исследовании, не относящемся к ITS, по крайней мере с двумя последующими измерениями, и 34 исхода (5%) были оценены с использованием своего дизайна. Результаты в исследованиях ITS имели от 3 до 35 последующих измерений на одно сравнение исследований (медиана: 24 измерения).На рис. 1A – E показаны масштабы зависящего от времени эффекта для пяти стратегий в первичном анализе (исследования ITS и не-ITS, по крайней мере, с двумя последующими измерениями). Цифры, дезагрегированные по дизайну исследования, представлены на дополнительных рисунках A – E. В первичном анализе для всех стратегий, вместе взятых, продолжительность наблюдения составляла от 1 дня до 34 месяцев, в среднем 6 месяцев. Время наблюдения различается в зависимости от типа стратегии (дополнительный рисунок F онлайн). Среднее время наблюдения составило 5,2 месяца (диапазон: 0–30 месяцев) только для обучения 8.3 месяца (0,5–33) только для супервизии, 4,4 месяца (1–16) для обучения плюс супервизия, 10,6 месяца (0–34) только для группового решения проблем и 11,4 месяца (0,5–24) для группового решения проблем плюс обучение. В анализе чувствительности данных до последней временной точки, включающем не менее трех исследований, периоды последующего наблюдения были ограничены 10,5 месяцами для одного обучения, 6 месяцев для одного супервизора, 6 месяцев для обучения плюс супервизия, 30 месяцев для групповых задач. самостоятельное решение и 12,5 месяцев для группового решения проблем плюс обучение (см. синие вертикальные линии на рис. 1A – E).

Рисунок 1

Эффективность пяти стратегий с течением времени: (A) только обучение, (B) только супервизия, (C) обучение плюс супервизия, (D) только групповое решение проблем, (E) групповое решение проблем плюс обучение. Для каждой стратегии показаны данные всех исследований с дизайном с прерывистыми временными рядами (ITS) или без ITS с как минимум двумя последующими измерениями. Данные каждого исследования представлены одним цветом, а размеры эффекта от одного и того же результата соединены линией. Средняя пунктирная линия в заштрихованной области указывает прогнозируемый размер эффекта в каждый момент времени на основе модели линейной регрессии со случайным перехватом, при этом базовая производительность поставщика медицинских услуг остается постоянной на среднем уровне для всех размеров эффекта для данной стратегии (т. Е. 34.4%, 58,1%, 27,5%, 43,9% и 18,1% для рисунков 1A – E соответственно). Верхние и нижние пунктирные линии по краям заштрихованной области показывают 95% доверительный интервал вокруг прогнозируемых размеров эффекта. Синие вертикальные линии обозначают последний момент наблюдения, включающий не менее трех исследований.

В таблице 1A – E показаны результаты моделирования связи между временем последующего наблюдения и эффективностью стратегии, скорректированные с учетом исходных показателей. Только для обучения без отрыва от производства каждый дополнительный месяц наблюдения был привязан к 0.Снижение эффективности на 19% (95% ДИ от –0,36 до –0,03) (Таблица 1A и Рисунок 1A). Используя эту модель, прогнозируемое улучшение, достигаемое сразу после тренировки (среднее значение 17,4% за время = 0 месяцев), снизится на 13,4% в течение 12 месяцев. Для обучения плюс супервизия время последующего наблюдения также было отрицательно связано с эффективностью со снижением точки на 0,40% (95% ДИ от –0,68 до –0,12) в месяц (таблица 1C). Связь между временем и эффективностью только тренировки и тренировки плюс супервизия не всегда была статистически значимой при анализе чувствительности.

Только для группового решения проблем время было положительно связано с эффективностью с увеличением на 0,50% в месяц (95% ДИ от 0,37 до 0,64) (таблица 1D). Для группового решения проблем и обучения величина эффекта имела тенденцию быть очень большой сразу после реализации стратегии, но время последующего наблюдения не было связано с эффективностью (таблица 1E и рисунок 1E).

Результаты для связи между временем и эффективностью были неубедительными для одного наблюдения (таблица 1B). В то время как первичный анализ и один анализ чувствительности выявили статистически значимые положительные ассоциации между временем и эффективностью наблюдения (в диапазоне от среднего значения 0.82–0,88% баллов в месяц), другой анализ чувствительности не выявил ассоциации (–0,54% баллов в месяц; 95% ДИ –2,89–1,81). Эти результаты показывают, что первичные результаты были чувствительны к одному супервизорному исследованию с последующим наблюдением в течение 33 месяцев с сильным положительным временным трендом (см. Красную линию на рисунке 1B), которое имело высокий риск систематической ошибки.16

Анализ чувствительности которые стратифицировали стратегии обучения и супервизии в соответствии с тем, как они были реализованы (например, однократное или прерванное обучение), не обнаружили значимых различий между временными тенденциями для каждой страты стратегии (онлайн-дополнительная таблица E).Мы ставим под сомнение различные тенденции для надзорных слоев, потому что, как упоминалось ранее, анализ чувствительности выявил влияние исследования с выбросами. В целом, эти стратифицированные результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что в нескольких стратах было небольшое количество исследований, по крайней мере, с двумя последующими измерениями (т. Е. Несколько включенных исследований предоставили истинные данные о тенденциях во времени).

Обсуждение

Наша цель состояла в том, чтобы изучить, как эффективность пяти стратегий по улучшению практики HCP в СНСУД меняется с течением времени.Если программы решают использовать эти стратегии, понимание того, как их эффекты меняются с течением времени, имеет решающее значение для их разработки для оптимизации устойчивости. Насколько нам известно, это первый анализ данных систематического обзора исследований, проведенных в СНСД, направленных на изучение временных тенденций эффективности стратегии.

Концепция снижения эффективности не уникальна для стратегий в СНСУД. Несколько поведенческих вмешательств, направленных на улучшение практики медицинских работников в странах с высоким уровнем доходов, не оказали стойкого эффекта с течением времени.23–26

Эффект одного обучения, широко используемой стратегии повышения производительности медицинских работников в СНСУД, 17 со временем ослабевал. Этот результат подтверждается многочисленными крупными обсервационными исследованиями, которые показали, что обучение практически не влияло на качество услуг первичной медико-санитарной помощи.27–31 В отдельном отчете HCPPR по обучению было обнаружено большее снижение эффекта только для обучения без отрыва от работы (0,8–1,0). % баллов в месяц) 17, однако этот результат был основан на более упрощенном аналитическом подходе (только одно последующее измерение на результат) и, таким образом, вероятно, менее достоверен, чем наши выводы.Кроме того, наш анализ чувствительности показал небольшую разницу в эффекте тренировки, проведенной сразу, по сравнению с несколькими занятиями. Наше открытие отрицательной связи между временем после проведения обучения и его эффективностью не обязательно означает, что обучение имеет низкую ценность; скорее, одного обучения может быть недостаточно для достижения желаемого улучшения в практике HCP. Программы, в которых используется только обучение, могут предусматривать периодическое повышение квалификации или более эффективные методы обучения (например, включают клиническую практику и обучение на рабочем месте медицинского работника) 17 для поддержания практики медицинского работника, хотя лучшим подходом может быть выбор стратегии с более масштабной и устойчивой практикой. эффект.

Только в отношении надзора, другой стратегии, широко используемой для повышения качества в СНСУД, мы обнаружили неубедительные результаты. Результаты, указывающие на положительную связь между временем и эффективностью, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они, по-видимому, были получены в результате одного резко отклоняющегося исследования с высоким риском систематической ошибки16. периоды. Множественные крупные обсервационные исследования, отражающие эффект супервизии, реализуемой в масштабе реальными программами, показали, что супервизия не влияет на качество.27 28 31–33. Подобно тому, как у нас отсутствуют доказательства того, что эффект одноразового надзора отличается от постоянного надзора, один предыдущий систематический обзор управленческого надзора пришел к выводу, что надзор с более частыми посещениями не обязательно был более полезным3. и обратная связь (тип стратегии надзора) в странах с высоким доходом и СНСД предполагала, что аудит и обратная связь могли бы быть более эффективными, если бы они проводились руководителем или коллегой, предоставлялись более одного раза, предоставлялись как в устной, так и в письменной форме, и когда он включал четкие цели и план действий.9 Чтобы лучше понять временные тенденции эффективности супервизии, было бы полезно выполнить метаанализ, чтобы определить атрибуты стратегий супервизии, связанные с растущей тенденцией эффективности, и провести дополнительные высококачественные испытания супервизии с более длительными периодами наблюдения.

Для стратегии, объединяющей обучение и супервизию, время наблюдения также оказывалось отрицательно связанным с эффективностью, а величина отрицательной связи была несколько больше, чем для одного только обучения.Этот вывод является напоминанием о том, что величина или продолжительность эффекта многогранной стратегии может не быть простой комбинацией эффектов отдельных компонентов стратегии. Различия в эффектах однокомпонентной и многокомпонентной стратегии могут быть связаны с исследованиями каждой группы стратегий, систематически варьирующихся в зависимости от контекстных факторов, которые мы не корректировали в нашем анализе, таких как экономический уровень, качество инфраструктуры, механизм оплаты поставщикам или адекватность финансирования здравоохранения.

Для стратегий с групповым решением проблем их эффекты увеличивались или оставались постоянными с течением времени. Стратегии группового решения проблем в основном включали непрерывное улучшение качества и совместную работу по улучшению, которые широко используются в странах с высоким уровнем дохода и все чаще используются в СНСУД7 34 35 Непрерывное улучшение качества предполагает использование многопрофильной команды для проведения текущих циклов планирование, внедрение, мониторинг и пересмотр стратегий повышения качества в одном конкретном медицинском учреждении с течением времени.7 Совместная работа по усовершенствованию включает команды из нескольких объектов, участвующих в структурированном процессе для тестирования идей изменений с использованием циклов улучшений и обмена идеями по улучшению, опытом и данными о производительности.7 35 Увеличение эффекта можно объяснить этими циклами, ведущими к окончательная стратегия, которая лучше приспособлена для преодоления препятствий на пути к качеству в конкретном программном контексте или, возможно, благодаря мотивации медицинских работников к совершенствованию, поскольку они осознают, что их практика отслеживается.Эти подходы к решению проблем могут лучше подходить для устранения сложных препятствий на пути к производительности и могут способствовать более устойчивым изменениям в организационной культуре, функциях и структуре. По сравнению только с групповым решением проблем, в которых несколько исследований показали резкое повышение эффективности в течение первых 4 месяцев после внедрения, наши результаты по групповому решению проблем плюс обучение показали очень большую величину эффекта сразу после внедрения. Вполне вероятно, что обучение (возможно, в сочетании с осведомленностью медицинских работников о том, что за ними наблюдают) вызвали краткосрочное усиление практики медицинских работников, которое поддерживалось групповым решением проблем.

Положительные и устойчивые данные о тенденциях во времени для стратегий, предполагающих групповое решение проблем, обнадеживают; однако эти стратегии сложнее реализовать. Было бы чрезвычайно полезно знать, какие факторы приводят к их успешной реализации с течением времени. Предыдущий анализ данных HCPPR показал, что групповые стратегии решения проблем могут быть более эффективными в условиях умеренных ресурсов, чем в условиях ограниченных ресурсов16. , 35–37, это свидетельство может иметь отношение к СНСД.Для повышения эффективности стратегий непрерывного повышения качества может быть полезным использование показателей клинического процесса, сотрудничество и общение между медицинскими работниками, а также частые (например, еженедельные) встречи под руководством руководителей участников, которые были неотъемлемой частью многопрофильных команд37. Систематический обзор обстоятельств, которые приводят к эффективному сотрудничеству по усовершенствованию, показал, что согласование усовершенствованного сотрудничества с существующими надзорными структурами, национальными системами и приоритетами, а также участие руководства может быть ключевым.35 Другой обзор показал, что некоторые аспекты совместной работы и участия в конкретных совместных мероприятиях по усовершенствованию способствовали краткосрочному успеху; и если бы группы по повышению качества остались нетронутыми и продолжили сбор данных, шансы на долгосрочный успех были выше.36

В более широком смысле наши результаты имеют значение для того, как следует интерпретировать предыдущие результаты HCPPR. В предыдущем основном анализе HCPPR сравнивалась эффективность более 100 стратегий, но использовалась только величина эффекта, измеренная в последний момент времени в каждом исследовании.16 Для стратегий с эффектом, который имеет тенденцию к снижению со временем (например, только обучение), основные результаты HCPPR могут быть консервативными, поскольку они не отражают более высоких уровней эффекта в первые месяцы после внедрения. По той же логике, результаты HCPPR могут быть переоценены для стратегий с эффектом, который имеет тенденцию увеличиваться со временем (например, только групповое решение проблем).

Кроме того, наши выводы имеют важное значение для разработки будущих стратегий улучшения и их оценки.HCPPR обнаружил в общей сложности 101 различную стратегию для улучшения результатов работы медицинских работников в учреждениях, выраженных в процентах. Поразительно, что из-за небольшого числа исследований, оценивающих каждую стратегию, мы смогли оценить временные тенденции эффективности только для 5 (5%) из этих 101 стратегии. Однако такие результаты временного тренда важны для лиц, принимающих решения, поскольку программный эффект стратегии зависит от области под кривой качества во времени (а также от количества пациентов, осматриваемых). Более того, если эффект стратегии со временем ослабевает, тогда в программах необходимо планировать последующие действия или совместно реализовывать стратегии, чтобы предотвратить ухудшение качества.Наш анализ подчеркивает полезность исследований с множественными измерениями после внедрения в течение последующего периода, который соответствует временным рамкам, которые требуются программам для поддержания улучшений (например, не менее 12 месяцев). Программы могут использовать регулярно собираемые данные для оценки стратегий (при соответствующем качестве данных), поскольку это может сократить время и стоимость оценок. Кроме того, в будущих исследованиях следует использовать более стандартизованные методы и пытаться воспроизвести результаты для стратегий с большим, устойчивым эффектом, которые имеют слабые подтверждающие доказательства.Наконец, поскольку эффективность стратегий, вероятно, будет различаться в разных контекстах, независимо от стратегии, которую программа выбирает для реализации, программам необходим долгосрочный план для мониторинга эффективности их стратегии. Спонсоры могут помочь, укрепляя системы мониторинга качества и, чтобы заполнить критические пробелы в доказательствах, поддерживая строгие оценки.

У нашего исследования было несколько ограничений. Многие включенные в обзор исследования имели высокий риск систематической ошибки, 16 и, таким образом, связь между временем и эффективностью стратегии была подтверждена доказательствами низкого качества.Смещение из-за вековых тенденций было уменьшено за счет требования, чтобы все исследования имели контроль — либо отдельную контрольную группу, либо для исследований ITS, проводимых одной рукой, базовая тенденция действовала как «исторический» контроль. В исследованиях существовала значительная контекстуальная и методологическая неоднородность (например, различные методы измерения, определения стратегии и степень реализации). В большинстве исследований было короткое время наблюдения и несколько последующих измерений, что ограничивало нашу способность оценивать временные тенденции. Наш аналитический подход был специально разработан для выявления общих временных тенденций во всех исследованиях в группе стратегии, поэтому результаты не отражают различия внутри групп стратегии.Например, все стратегии обучения считались эквивалентными, хотя групповое обучение без отрыва от производства и академическая детализация с точки зрения реализации сильно различаются. Кроме того, несколько стратегических подгрупп в нашем анализе включали небольшое количество исследований, что не позволило полностью изучить искажающие результаты и ограничить возможность обобщения результатов. Кроме того, мы не смогли учесть возможность того, что из-за переназначения HCP, которое часто происходит с течением времени, HCP, знакомые со стратегией в начале периода наблюдения, были, возможно, непреднамеренно заменены HCP, которые не получали стратегия и, следовательно, имела более низкую производительность.Этот феномен может помочь объяснить тенденции к снижению эффективности. Кроме того, наш анализ был исследовательским; таким образом, связи между временем и эффективностью стратегии не являются причинными и должны интерпретироваться в свете ограничений, указанных выше. Наконец, для текущих стратегий мы считали, что период после реализации должен начаться после завершения первого раунда мероприятий, что могло произойти до того, как стратегии окажут свое полное влияние. Читатели, которые считают, что потребуется несколько раундов стратегии, прежде чем она подействует, могут оценить тенденцию, начиная с нескольких месяцев после периода реализации.

Пять стратегий в этом исследовании сосредоточены на изменении поведения медицинских работников при оказании помощи. Хотя эти стратегии могут быть мотивационными и способствовать обеспечению приверженности качеству на местах, медицинские работники могут вернуться к укоренившимся способам ведения дел после того, как будут прекращены стратегии обучения или супервизии. Одна из вероятных причин заключается в том, что окружающие системы не поддерживают улучшение качества.1 19 В наших исследованиях базовые показатели медицинских работников были низкими, в среднем всего 37% по всем результатам практики. Низкие базовые показатели в сочетании со стратегиями, которые имеют относительно небольшие размеры эффекта и влияние, которое имеет тенденцию ухудшаться со временем, означают, что нам нужны инновации и исследования, чтобы понять, как повлиять на устойчивые изменения в более крупных масштабах в СНСД.Группы экспертов сформулировали многообещающие подходы, такие как структурные реформы на макроуровне, представленные в Глобальной комиссии здравоохранения Lancet по системам здравоохранения высокого качества: управление для обеспечения качества, реорганизация предоставления услуг, реформирование предварительного обучения и стимулирование спроса на качество в сообществах1.

Выводы

В заключение мы нашли стратегии, эффекты которых со временем имеют тенденцию к снижению (только обучение), остаются неизменными (групповое решение проблем плюс обучение) или усиливаются (только групповое решение проблем).Программы, основанные исключительно на обучении без отрыва от производства, могут нуждаться в периодическом повышении квалификации или, что еще лучше, рассмотреть возможность сочетания обучения с групповым решением проблем. Несмотря на то, что необходимы более качественные исследования, наши результаты важны для лиц, принимающих решения, поскольку они выбирают стратегии для улучшения практики HCP в СНСУД, и они подчеркивают важность мониторинга эффективности стратегии с помощью программ. Что касается будущих исследований, наши результаты демонстрируют полезность исследований с множественными измерениями после внедрения в течение программно релевантного периода наблюдения, чтобы можно было оценить временные тенденции эффективности стратегии.

Количественная оценка последующего использования медицинских услуг в исследованиях геномного тестирования

Value Health. Авторская рукопись; доступно в PMC 2021 1 мая.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC7293136

NIHMSID: NIHMS1578426

, BS, 1 , MD, MPH, 5 6, 7 , PhD, 3, 8 , MD, MPH, 2, 3, 4, 9 , MD, MPH, 3, 10, * и , PhD 2, 3, 4, 11, * , команда проекта BabySeq

Zoë P.Mackay

1 Школа медицины Бостонского университета, Бостон, Массачусетс, США

Дмитрий Духовный

5 Департамент педиатрии, Орегонский университет здоровья и науки, Портленд, штат Орегон, США

Кэтрин А. Филлипс

6 Департамент клинической фармации, Центр трансляционных и политических исследований в области персонализированной медицины (TRANSPERS), Калифорнийский университет в Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния, США

7 Институт политики здравоохранения Филипа Р. Ли и комплексный рак семьи Хелен Диллер Центр, Калифорнийский университет в Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния, США

Алан Х.Beggs

3 Гарвардская медицинская школа

8 Отдел генетики и геномики, Центр исследований орфальных болезней Мантон, Детская больница Бостона, Бостон, Массачусетс, США

Роберт К. Грин

2 Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Бостон, Массачусетс, США

3 Гарвардская медицинская школа

4 Broad Institute of MIT и Гарвард, Кембридж, Массачусетс, США

9 Partners Healthcare Personalized Medicine, Бостон, Массачусетс , США

Ричард Б.Парад

3 Гарвардская медицинская школа

10 Отделение детской медицины новорожденных, Бригам энд Женская больница, Бостон, Массачусетс, США

Курт Д. Кристенсен

2 Департамент медицины, Бригам и женская больница, Бостон, Массачусетс, США

3 Гарвардская медицинская школа

4 Брод Институт Массачусетского технологического института и Гарвард, Кембридж, Массачусетс, США

11 Центр трансляционных исследований прецизионной медицины (PROMoTeR), Департамент народной медицины, Гарвард Институт здравоохранения паломников, Бостон, Массачусетс, США

1 Школа медицины Бостонского университета, Бостон, Массачусетс, США

2 Департамент медицины, Бригам и женская больница, Бостон, Массачусетс, США

3 Гарвард Медицинская школа

4 Broad Institute of MIT и Гарвард, Кембридж, Массачусетс, США

5 Департамент педиатрии, Орегон Health & Научный университет, Портленд, штат Орегон, США

6 Департамент клинической фармации, Центр трансляционных и политических исследований в области персонализированной медицины (TRANSPERS), Калифорнийский университет в Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния, США

7 Philip R Ли Институт политики здравоохранения и Семейный комплексный онкологический центр Хелен Диллер, Калифорнийский университет в Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния, США

8 Отдел генетики и геномики, Мантонский центр исследований орфальных болезней, Бостонская детская больница, Бостон, Массачусетс, США

9 Partners Healthcare Personalized Medicine, Бостон, Массачусетс, США

10 Департамент детской медицины новорожденных, Бригам и женская больница, Бостон, Массачусетс, США

11 Трансляционные исследования в области прецизионной медицины (PROMoTeR ) Центр, Департамент народной медицины, Гарвардский институт здравоохранения паломников, Бостон, Массачусетс, США

* 91 152 Внесены наравне с ведущими авторами.

Автор для корреспонденции : Курт Д. Кристенсен, доктор философии, Гарвардский институт здравоохранения и Гарвардская медицинская школа, 401 Park Dr, Suite 401 East, Бостон, Массачусетс 02215, Телефон: (617) 867-4524, Факс: (617) 867-4851, [email protected]_truk Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в Value Health. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель

Проблемы понимания того, как вмешательства влияют на последующую медицинскую помощь, усугубляются во время геномного тестирования, потому что мало пациентов получили его до настоящего времени, а объем предоставляемой информации сложен и часто неожидан.Мы протестировали новую стратегию количественной оценки последующего использования медицинских услуг после геномного тестирования, чтобы более полно и эффективно идентифицировать сопутствующие услуги. Мы также оценили эффективность различных методов сбора этих данных.

Методы

Мы разработали подход, основанный на оценке риска, для исследования геномного секвенирования новорожденных, в котором мы определили первичные состояния на основе существующих диагнозов и семейных историй болезни и определили вторичные состояния на основе неожиданных результатов.Затем мы создали индивидуальные для пациентов списки услуг, связанных с лечением первичных и вторичных состояний. Количество предоставляемых услуг было оценено на основе обзоров медицинских карт, опросов и телефонных разговоров с родителями.

Результаты

Сосредоточив внимание на услугах, на которые геномное тестирование, скорее всего, повлияет в краткосрочной перспективе, мы сократили количество услуг в нашем анализе более чем на 90% по сравнению с анализом всех наблюдаемых услуг. Мы также определили те же услуги, которые были заказаны в ответ на неожиданные результаты, которые были выявлены в ходе экспертной оценки, и путем подтверждения выполнения рекомендаций.Данные также показали, что количественная оценка использования медицинских услуг только с помощью опросов и телефонных звонков не позволила бы пропустить большинство соответствующих услуг.

Выводы

Наша стратегия, основанная на оценке риска, обеспечивает улучшенный подход для оценки краткосрочного воздействия геномного тестирования и других вмешательств на использование медицинских услуг, при этом в максимально возможной степени соответствуя существующим рекомендациям передовой практики.

Ключевые слова: Секвенирование всего экзома, использование здравоохранения, генетическое тестирование, геномика, медицинские услуги, люди, младенцы, новорожденные, факторы риска, опросы и анкеты, медицинские записи

Краткое изложение

Мы резюмируем новый подход к количественной оценке использование медицинских услуг, которое всесторонне оценивает услуги, на которые может повлиять геномное тестирование, без учета несвязанных услуг.

ВВЕДЕНИЕ

Лучшие практики для оценки ценности любого вмешательства должны включать то, как оно влияет на текущую медицинскую помощь [1–3]. Однако количественная оценка последующего использования медицинских услуг может быть затруднена, особенно в контексте геномного тестирования. Методы, которые учитывают все наблюдаемые услуги, могут быть неинформативными, если они требуют больших размеров выборки [4], и на сегодняшний день относительно небольшое количество пациентов прошли геномное тестирование. Альтернативные стратегии, сфокусированные на услугах по управлению определенными состояниями, могут упустить важные процедуры при сложных условиях [5, 6], а объем информации, предоставляемой геномным тестированием, может быть особенно обширным и сложным [7].Более того, результаты часто бывают непредвиденными: лаборатории часто раскрывают вторичные результаты, не связанные с показаниями к тестам, такие как риски моногенных заболеваний, статус носителя и фармакогеномная информация [8–10]. Таким образом, передовой опыт оценки использования медицинской помощи для отслеживания услуг, на которые может повлиять интересующее вмешательство, независимо от причины [2, 11], применить сложно.

Проблемы оценки использования медицинской помощи после геномного тестирования и связанных с этим затрат уже рассматривались ранее [12, 13].В 2018 году мы решили эту методологическую проблему, предложив решение, в котором использование здравоохранения оценивается с помощью нескольких стратегий [14]. Пилотное исследование реализовало эти подходы и произвело серию анализов, которые включали (а) всю выявленную медицинскую помощь, (б) только услуги, которые были непосредственно связаны с вмешательствами, и (в) все услуги, которые можно было заказать во время полного генетического исследования. работа [14, 15]. Хотя эта стратегия позволила получить уникальное представление о влиянии геномного тестирования на использование медицинских услуг, она также имела важные концептуальные и аналитические ограничения.Например, при анализе услуг, непосредственно связанных с лечением, могут быть пропущены услуги, инициированные в ответ на начальное обследование, в то время как подавляющее большинство обращений за медицинской помощью, включенных в анализ всех наблюдаемых услуг, явно не связаны с вмешательствами. Последний подход также позволил получить чрезвычайно большие доверительные интервалы для средних групповых различий в затратах сектора здравоохранения.

Работа, представленная здесь, направлена ​​на решение вышеупомянутых проблем за счет использования нового подхода для определения последующего использования здравоохранения, связанного с геномным тестированием.Мы описываем подход, основанный на оценке риска, который сужает объем медицинских услуг, на которые, как мы ожидаем, окажет влияние геномное тестирование. Затем мы сравнили сервисы, которые мы идентифицировали с помощью этого подхода, с сервисами, которые мы идентифицировали с помощью стандартных подходов. Мы также сравниваем эффективность различных стратегий для выявления и количественной оценки использования медицинских услуг. Цель этой рукописи — предоставить альтернативный подход для исследователей, которые используют данные из реального мира для оценки краткосрочного воздействия геномного тестирования на использование медицинских услуг.

МЕТОДЫ

Дизайн тематического исследования

Мы разработали подход, описанный здесь, для проекта BabySeq, первого рандомизированного клинического исследования геномного секвенирования новорожденных (nGS) [16]. Секвенирование генома новорожденного в проекте BabySeq включало использование секвенирования экзома для скрининга почти 1000 генов на предмет вариантов, связанных с моногенными состояниями, возникающими в детстве, и высокоэффективными состояниями, возникающими у взрослых [17]. NGS также определила статус носителя детского заболевания и фармакогеномные варианты лекарств, которые могут быть прописаны в детстве.Поставщики услуг имели возможность заказать дополнительные анализы по показаниям, основанные на симптомах, указывающих на возможное генетическое заболевание.

Более подробный обзор проекта BabySeq, молекулярных исследований и отношения родителей при зачислении был опубликован ранее [16–23]. В исследование были включены здоровые новорожденные, рожденные в Бригаме и женской больнице (BWH), и новорожденные в отделениях интенсивной терапии в BWH, Бостонской детской больнице (BCH) и Массачусетской больнице общего профиля (MGH). Новорожденные были рандомизированы по модифицированному стандарту ухода (стандартный скрининг новорожденных и углубленный анализ семейного анамнеза) или по стандарту ухода плюс nGS.Результаты были раскрыты родителям генетическим консультантом и врачом. Отчеты загружались в медицинские карты новорожденных и отправлялись клиницистам, занимающимся уходом за новорожденными. Первичные конечные точки включали использование медицинских услуг в течение 10-месячного периода после раскрытия результатов. Исследование было зарегистрировано на ClinicalTrials.gov (идентификатор: {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT02422511», «term_id»: «NCT02422511»}} NCT02422511) и было одобрено институциональные контрольные комиссии BWH, BCH, MGH и Медицинского колледжа Бейлора.

Определение соответствующих медицинских услуг

Обзор протестированного нами подхода резюмируется в. Сначала мы определили «первичные условия» и «вторичные условия». Первичные состояния сродни показаниям при диагностическом тестировании и представляют собой состояния, известные до рандомизации, при которых мы ожидаем, что nGS немедленно повлияет на лечение. В проекте BabySeq эти условия включали существующие клинические диагнозы и обзоры семейного анамнеза, которые повышали вероятность генетического нарушения.Мы исключили острые преходящие состояния, которые разрешились к моменту выписки новорожденного из больницы. Мы определили вторичные состояния как те, которые связаны с неожиданными моногенными проявлениями и статусом носительства, которые, как известно, вызывают заболевание. Чтобы повысить возможность реализации, мы исключили условия, связанные со статусом носительства, которые не могли проявляться как заболевание. Мы также пропустили условия, связанные с фармакогеномной информацией, потому что они не могли быть четко определены.

Таблица 1.

Ключевые термины. Определения были адаптированы из Говорящего глоссария генетических терминов Национального института исследования генома человека [43], Словаря генетических терминов Национального института рака [44], Домашнего справочника по генетике [45], веб-сайта Всемирной организации здравоохранения [46] и CSER TOOLKIT [47].

Геномное тестирование Лабораторный процесс, позволяющий выявлять изменения в нескольких генах. Геномное тестирование может включать секвенирование экзома и генома.
Секвенирование генома Лабораторный процесс, который определяет почти все из примерно 3 миллиардов нуклеотидов полной последовательности ДНК человека, включая некодирующие последовательности.
Секвенирование экзома Лабораторный процесс, который используется для определения нуклеотидной последовательности, в первую очередь экзонных (или кодирующих белок) участков индивидуального генома и связанных последовательностей, составляющих приблизительно 1% от полной последовательности ДНК.
Геномное секвенирование новорожденных Лабораторный подход, который в настоящее время изучается, с использованием геномного тестирования для сбора и анализа больших объемов данных о последовательностях ДНК в период новорожденности.
https://ghr.nlm.nih.gov/primer/newbornscreening/newborngenomicsequencing
Моногенное заболевание Заболевание, которое возникает в результате модификаций одного гена во всех клетках организма.
Статус носителя Чтобы заболеть некоторыми заболеваниями, у человека обычно должны быть две мутированные копии гена.«Статус носителя» считается положительным, если у человека есть одна нормальная копия гена и одна мутированная копия гена. За редкими исключениями у людей с положительным статусом носительства не ожидается развития болезни.
Фармакогеномика Фармакогеномика — это раздел фармакологии, связанный с использованием данных ДНК и аминокислотных последовательностей для разработки и тестирования лекарств. Важным применением фармакогеномики является корреляция индивидуальных генетических вариаций с реакциями на лекарства.

На основе выявленных первичных и вторичных состояний мы разработали списки для каждого новорожденного, в которые были включены встречи со специалистами, тесты, процедуры, рецепты и устройства, которые можно заказать для диагностики, скрининга или лечения каждого состояния. Услуги были определены на основе обзоров состояний в GeneReviews [24], Online Mendelian Inheritance in Man [25], Национальной всеобъемлющей онкологической сети [26]; и UpToDate [27]. Чтобы слепые рецензенты медицинских карт и данных опросов о статусе рандомизации каждого новорожденного и выводах NGS, в списках услуг не указывались названия связанных состояний.Затем исследовательский персонал использовал эти списки для конкретных пациентов для просмотра медицинских карт новорожденных и данных из семейных отчетов, чтобы определить, как часто услуги оказывались в течение испытательного периода. Целью различения первичных и вторичных состояний было повышение статистической точности анализа за счет ограничения объема рассматриваемых услуг теми, на которые мы можем рассчитывать, что nGS окажет влияние в краткосрочной перспективе.

Подходы к количественной оценке использования медицинских услуг

После составления списков услуг для конкретных пациентов для анализа мы задокументировали, как часто эти услуги оказывались, путем изучения медицинских записей, опроса и опроса семей, а также опросов врачей, которые оказывали помощь новорожденному.Подходы кратко изложены в. Чтобы определить медицинское обслуживание, связанное с первичными заболеваниями, мы изучили медицинские записи систем здравоохранения, в которые были включены новорожденные (т. Е. Для новорожденных, зарегистрированных в BWH или MGH, мы просмотрели медицинские карты каждого новорожденного в Partners HealthCare; а также для новорожденных. зарегистрированы в BCH, мы проверяли медицинские карты новорожденных в BCH). Чтобы определить медицинское обслуживание, связанное с вторичными состояниями, мы изучили медицинские записи в Partners HealthCare и BCH для всех новорожденных с неожиданными моногенными находками и включили услуги, о которых родители сообщили во время последующих звонков со стороны исследователей, которые проводились периодически после раскрытия информации.

Таблица 2.

Стратегия анализа влияния популяционного геномного секвенирования новорожденных (nGS) на последующие затраты на здравоохранение.

Шаг Реализация проекта BabySeq
1. Определите соответствующие условия
Первичные условия Условия, выявленные до раскрытия информации, на лечение которых может повлиять
Существующие диагнозы 89 • nGS 913 • Семейный анамнез, свидетельствующий о возможном генетическом заболевании
Вторичные состояния Выявленные во время раскрытия информации состояния, лечение которых может зависеть от nGS
• Неожиданные риски моногенных заболеваний
• Проявление статуса носителя
2.Определите соответствующие услуги Для каждого первичного и вторичного состояния разработайте индивидуальные для пациента списки услуг, которые могут использоваться для
• Диагностика
• Скрининг
• Лечение
Интересующие услуги определяются на основе обзора
• GeneReviews [28],
• Онлайн-менделевское наследование у человека [29]
• Рекомендации Национальной комплексной сети по борьбе с раком [30]
• Последние данные [31]
3. Количественная оценка использования медицинских услуг Запишите, как часто каждый пациент получал соответствующие услуги. на
• Обзор медицинских карт
• Самоотчет семьи
○ Опросы
○ Периодические звонки семьям
○ 10-месячный контроль
• Опросы поставщиков медицинских услуг

Учитывая потенциальную возможность для субъектов получать помощь, связанную с nGS вне систем Partners HealthCare (BWH и MGH) или BCH за период исследования мы также собрали данные по семьям субъектов.Всем семьям было предложено заполнить анкеты, проводимые через 3 и 10 месяцев после сеансов раскрытия информации, в которых спрашивалось, получал ли кто-либо в их семьях, включая новорожденного, генетическое консультирование вне исследования. В ходе опросов родителей также просили сообщить о количестве посещений их новорожденного специалиста. Кроме того, родителей вызвали через десять месяцев после сеансов раскрытия результатов их новорожденных в рамках «10-месячной проверки», где их попросили сообщить о любых последующих наблюдениях, полученных их новорожденными относительно их результатов.Персонал исследования также периодически звонил родителям новорожденных с неожиданным риском моногенных заболеваний и спрашивал об услугах, которые получает их новорожденный.

В качестве окончательной стратегии количественной оценки использования медицинских услуг мы пригласили всех врачей, оказывающих помощь новорожденным в рамках проекта BabySeq, пройти опросы, в которых их попросили описать любые направления или дополнительные тесты, которые они инициировали на основе отчетов BabySeq.

Анализ данных

Чтобы понять, насколько наш подход сократил объем анализируемых услуг, мы описательно сравнили общее количество услуг, которые он идентифицировал, с общим количеством амбулаторных услуг, наблюдаемых в данных медицинской документации за 10-месячный испытательный период. .Эти анализы были ограничены сравнением новорожденных, зарегистрированных в центрах Partners HealthCare, с учетом проблем с различением стационарной и амбулаторной помощи, получаемой в BCH.

Чтобы получить представление об эффективности нашего подхода, основанного на оценке риска, для выявления услуг, связанных с вторичными состояниями, мы описательно сравнили количество услуг, которые он идентифицировал, с количеством услуг, определенных экспертным обзором медицинских карт новорожденных и данными периодических наблюдений. звонки.Мы также сравнили количество услуг, идентифицированных с использованием нашего подхода, основанного на оценке риска, с количеством подтвержденных услуг, которые получили новорожденные в ответ на рекомендации по клиническому наблюдению, выпущенные во время сеансов раскрытия результатов. Учитывая неоднородность условий, связанных с неожиданными геномными данными, и потенциальную возможность для семей продолжить наблюдение за пределами систем регистрации, анализ использования медицинских услуг, связанных с вторичными состояниями и неожиданными рисками моногенных заболеваний, включал данные медицинских карт от Partners HealthCare и BCH. для всех новорожденных и услуг, которые были определены на основе самоотчета семьи и отчета поставщика медицинских услуг.Анализ соответствия проводился путем расчета статистики Каппа, в которой сравнивались конкретные подходы. Анализы проводились с использованием R версии 3.6.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики участников и доступность данных

Результаты анализа семейного анамнеза и nGS были раскрыты семьям из 237 здоровых новорожденных и 61 больного новорожденного (характеристики новорожденных суммированы в дополнительных материалах). На момент проведения сеансов раскрытия результатов новорожденным было в среднем 4,6 месяца (стандартное отклонение = 55 дней).Не было выявлено генетических вариантов, которые окончательно объясняли бы существующие клинические особенности, но неожиданные данные о рисках моногенных заболеваний были выявлены у 17 из 158 младенцев (6,6%), рандомизированных в nGS [23], за исключением одного больного новорожденного, у которого был выявлен вариант риска моногенного заболевания, который прошел. прочь до сеанса раскрытия результатов.

Наш анализ дает представление о том, как отсутствие ответов на опросы может поставить под угрозу способность идентифицировать использование медицинских услуг. Тридцать одна семья (10.4%) сообщили об использовании медицинских услуг через 3 месяца после раскрытия информации, но не через 10 месяцев после раскрытия информации, а 68 семей (22,8%) не представили данные об использовании медицинских услуг в любой момент времени. Среди 17 семей новорожденных с неожиданным риском моногенных заболеваний одна (5,9%) не заполнила вопросы об обращении за медицинской помощью только через 10 месяцев после раскрытия информации, а пять других (29,4%) не заполнили вопросы об оказании медицинской помощи. использование через 3 или 10 месяцев после раскрытия информации. Данные опросов поставщиков медицинских услуг также были ограниченными: данные по 167 новорожденным в целом отсутствуют (56.0%) и отсутствуют данные о 10 новорожденных с неожиданным риском моногенных заболеваний (58,8%).

Услуги здравоохранения, связанные с первичными состояниями

Анализ услуг, потенциально связанных с последующим лечением при первичных состояниях, выявил 316 заказанных услуг, включая 154 услуги по уходу за новорожденными в группе nGS и 162 услуги по уходу за новорожденными в контрольной группе рука (p = 0,25). Анализ услуг, полученных 266 новорожденными, включенными в систему Partners HealthCare, показал, что ограничение анализа услугами, которые могут быть связаны с лечением первичных заболеваний, сократило общее количество услуг более чем на 90%, с 521 до 48.

Услуги здравоохранения, связанные с вторичными заболеваниями

Среди 17 новорожденных, у которых были выявлены неожиданные геномные данные во время результатов nGS и которые наблюдались в течение испытательного периода, мы выявили 43 услуги, связанные с последующим наблюдением. Видеть . Большинство услуг было выявлено с помощью предлагаемой нами стратегии, основанной на оценке рисков (33 из 43; 76,7%), после чего была проведена экспертиза (31 из 43; 72,1%). Все остальные подходы выявили менее 25% от общего числа. Согласованность между услугами, выявленными с помощью нашего подхода, основанного на оценке риска, и экспертной оценки была высокой (каппа = 0.92; р <0,001). Единственное несоответствие заключалось в гематологическом исследовании новорожденного с вероятным патогенным вариантом гена GLMN , который был исключен во время экспертной оценки. Соответствие между нашим подходом, основанным на оценке риска, и всеми другими подходами было незначительным (каппа = 0,22; p = 0,012) по сравнению с обзорами на основе рекомендаций и плохим (каппа <0,07, все p> 0,08) по сравнению с опросами родителей, интервью с родителями, и опросы врачей.

Количество медицинских услуг, связанных с отслеживанием вторичных результатов геномного секвенирования новорожденных с использованием различных подходов.

* Обследования родителей были опущены, поскольку они не включали никаких вопросов для оценки использования медицинской помощи, кроме визитов к специалистам.

также суммирует различия между количеством последующих услуг, определенных с использованием подхода, основанного на оценке риска, и других подходов, характерных для последующих посещений и других услуг. Дополнительные посещения, определенные с использованием подхода, основанного на оценке риска, а не подхода, основанного на рекомендациях, были встречами, которые произошли после первоначального контрольного посещения четырех новорожденных.При 10-месячной проверке не сообщалось о посещениях специалиста, и только четыре из 17 посещений специалиста (23,5%) наблюдались как в нашем медицинском подходе, основанном на оценке риска, так и в семейных опросах. Все три направления к специалистам, о которых сообщили поставщики, были для одного пациента и не могли быть подтверждены данными обзоров медицинских карт, опросов семей или интервью семей. Обзоры на основе рисков и экспертные обзоры также выявили большинство других видов последующих услуг. Все услуги, о которых родители сообщили при 10-месячной регистрации, также наблюдались во время оценки рисков и экспертизы.Опросы врачей включали рекомендации по эхокардиограмме и электрокардиограмме для вышеупомянутого новорожденного в когорте больных новорожденных с вариантом GLMN , которые не наблюдались при других подходах.

ОБСУЖДЕНИЕ

Даже если геномное тестирование дает клинические преимущества, необходимо будет продемонстрировать его ценность. Проведя различие между первичными и вторичными состояниями и определив соответствующие услуги для каждого пациента, мы сузили объем услуг, включенных в наш анализ, до тех, на которые, как мы ожидаем, геномное тестирование окажет влияние в краткосрочной перспективе, и сократили количество услуг. которые были включены в наш анализ более чем на 90%.В то же время наш подход, основанный на оценке риска, позволил выявить те же услуги, которые были заказаны в ответ на неожиданные результаты генома, в качестве экспертной оценки и подтверждения того, были ли рекомендованы услуги. Наша успешная работа по проверке концепции обеспечивает отправную точку для других исследований влияния геномного тестирования на использование медицинских услуг, которые всесторонне идентифицируют связанные услуги, одновременно повышая точность статистического анализа.

Наш подход сочетает в себе лучшие практики и прагматизм.В отношении первичных состояний наша стратегия сродни стандартному анализу использования медицинских услуг для тестирования по показаниям. Вместо того, чтобы сосредотачиваться на услугах, связанных с управлением одним заболеванием, наш подход охватывает широкий набор условий, на которые геномное тестирование может влиять в течение более коротких периодов времени. В этой первоначальной работе мы сосредоточились на диагнозах пациентов и семейных историях болезней, указывающих на возможные генетические нарушения. Альтернативный подход, который мог бы еще больше сузить объем соответствующих услуг, заключался бы в определении первичных состояний как состояний с подтвержденными ассоциациями ген-болезнь.Еще одно улучшение могло бы заключаться в рассмотрении услуг, связанных с диагностическим обследованием и лечением необъяснимых фенотипов. Несмотря на это, подход, который мы в настоящее время тестируем, улучшит точность статистического анализа по сравнению с традиционными подходами, при этом в максимально возможной степени соответствуя рекомендациям передовой практики [11]. Предложенные нами улучшенные методы краткосрочного анализа могут помочь удовлетворить потребности политиков и плательщиков, которые сегодня принимают решения о геномном тестировании.

Наша работа также обеспечивает улучшенную стратегию оценки медицинской помощи, связанной с вторичными состояниями и неожиданными геномными данными.Наша стратегия оказалась эффективной не только для подтверждения того, что рекомендации, сделанные при раскрытии информации, были выполнены, но и для определения услуг, заказанных после первоначальной проверки. Соответствие между услугами, идентифицированными с помощью нашего подхода, основанного на оценке риска, и услугами, определенными посредством подтверждающих рекомендаций, а также экспертной оценки, не удивительно, учитывая, что информационные ресурсы, которые мы использовали для определения соответствующих услуг, часто используются генетическими консультантами и медицинскими генетиками [28 ].Следователи могут интерпретировать соответствие двояко. С одной стороны, наши результаты показывают, что экспертная оценка услуг может быть столь же эффективной при выявлении связанных услуг, как и наш подход, основанный на оценке риска, но требует меньших усилий для реализации. С другой стороны, наш подход, основанный на оценке риска, выявил те же услуги, что и экспертная оценка, даже несмотря на то, что она была выполнена членами исследовательской группы с ограниченным опытом в области геномики. Более того, разработка списков соответствующих услуг для лечения вторичных состояний и непредвиденных результатов обеспечивает потенциально более масштабируемый подход к оценке использования медицинской помощи.Гены, которые часто запрашиваются на предмет неожиданных открытий, такие как список случайных выводов, разработанный ACMG для раскрытия вторичных результатов [28], или список MyCode компании Geisinger Health System [29], как правило, существенно перекрываются. Разработка согласованных списков услуг, включающих соответствующие диагностические коды и коды выставления счетов, может помочь стандартизировать анализ исследований и облегчить автоматическое извлечение данных из электронных медицинских записей. Эти стратегии являются неотъемлемой частью исследований стоимости болезни, в которых используются подходы, основанные на встречах [30], или при разработке анкет по использованию ресурсов для конкретных состояний [31].Один из подходов к разработке этих списков процедур и диагностических кодов может заключаться в использовании усилий на основе NIH, таких как ClinVar [32] и ClinGen [33]. Эти усилия уже отточили совместные процессы разработки стандартов и распространения данных среди исследователей.

Помимо предоставления стратегии по сокращению количества услуг, которые необходимо учитывать при анализе, наша работа дает представление об эффективности различных стратегий для определения того, как часто оказывались услуги.Обобщенные нами данные демонстрируют, что ограничение подхода к подтверждению того, выполнили ли семьи клинические рекомендации, может пропустить многие последующие услуги, которые имели место. Точно так же, полагаясь на опросы, проводимые среди семей, можно пропустить многие посещения специалистов, хотя проведенные нами опросы выявили посещения, которых не было при проверке медицинских карт и периодических телефонных звонках. Вероятно, что структурирование наших опросов для опроса родителей о посещениях конкретных поставщиков помогло семьям вспомнить некоторые посещения, которые могли иметь место в медицинских системах, для которых у нас не было доступа к медицинским записям [34, 35].

Обследования семей дали мало информации о других типах использования медицинской помощи, потому что они не спрашивали об услугах, кроме дополнительного генетического тестирования (о котором не сообщали родители новорожденных с неожиданным риском моногенных заболеваний). Точно так же немногие родители новорожденных с неожиданным риском моногенных заболеваний сообщили об услугах во время телефонного интервью в конце исследования. Учитывая, что сотрудники исследования периодически звонили этим семьям, чтобы собрать информацию о последующем медицинском наблюдении за их новорожденными, возможно, что многие семьи сочли 10-месячную проверку излишней, поскольку они уже поделились соответствующей информацией.

По общему признанию, наш подход подходит в первую очередь для исследований с более короткими временными горизонтами. На более длительных временных горизонтах этот подход, вероятно, будет преувеличивать влияние неожиданных результатов генома на использование медико-санитарной помощи, поскольку этот подход не будет учитывать потенциальное сокращение использования ресурсов, обусловленное ранним выявлением генетических факторов риска и началом профилактического лечения. Большая стандартизация в отношении того, какие результаты геномного тестирования следует раскрывать в качестве неожиданных результатов, также может лучше позволить нашему подходу быть подходящим для долгосрочного анализа, поскольку он позволит заранее составить списки наиболее распространенных вторичных состояний . Такие списки затем можно было бы использовать для оценки последующего использования медицинской помощи для всех пациентов, включенных в анализ, независимо от того, прошли ли они геномное тестирование или были ли они идентифицированы с соответствующими патогенными вариантами.

Ограничения в нашей работе также включают апостериорную идентификацию первичных и вторичных состояний и сопутствующие услуги. Мы классифицировали услуги как оказанные на основании семейного отчета, даже если респонденты часто вспоминают необъективно или неполно [36, 37], особенно в отношении незначительных услуг, полученных в течение более длительного периода времени [38, 39].Услуги, сообщаемые пациентами и поставщиками услуг, не всегда проверялись, а объем помощи, получаемой новорожденными за пределами систем BCH и Partners HealthCare, был неясным. Данные были собраны в ходе единственного испытания в метро Бостона и не могут быть хорошо обобщены для других исследований и условий.

ВЫВОДЫ

Подход, основанный на оценке риска, который определяет первичные и вторичные состояния и соответствующие медицинские услуги для отдельных пациентов, может обеспечить более полную оценку услуг, на которые влияет геномное тестирование в краткосрочной перспективе, и исключить несвязанные услуги из анализа.Подобные подходы могут помочь решить проблему нехватки данных о влиянии геномного тестирования [7, 40–42] и предоставить более убедительные доказательства его ценности. Наш подход также может быть использован для оценки использования медицинской помощи для других вмешательств, где текущее использование ограничено, а последующее воздействие на помощь может быть сложным и неожиданным.

Таблица 3.

Краткое изложение подходов, которые были реализованы для количественной оценки использования медицинских услуг.

Подход Описание
Данные медицинских карт
Обзор медицинских карт Исследователи и исследовательский персонал проверили электронные медицинские карты новорожденных в своей системе.Медицинские карты BCH и Partners HealthCare проверялись, если у новорожденных был выявлен неожиданный риск моногенного заболевания.
Самоотчет семьи
Телефонные звонки с членами семьи Персонал исследования периодически звонил семьям новорожденных с неожиданным риском моногенных заболеваний, чтобы узнать о полученной медицинской помощи
Опросы Опросы через 3 и 10 месяцев после сеансов раскрытия информации родителей попросили сообщить, как часто их новорожденный получал генетическое консультирование или посещения специалиста
Проверка через 10 месяцев Родители новорожденных, рандомизированных в nGS, были вызваны через 10 месяцев после раскрытия информации сеансов и попросили сообщить о последующих наблюдениях относительно результатов их новорожденных.
Отчет поставщика
Опросы Провайдерам всех зачисленных новорожденных были отправлены опросы, в которых спрашивали, направляли ли они к специалистам или заказывали дополнительные тесты

тема?

Проблемы при количественной оценке последующего использования медицинских услуг являются обычными, но они усугубляются геномным тестированием из-за ограниченного числа пациентов, которые получили его на сегодняшний день, а также сложности и разнообразия информации, которую оно может предоставить.

Что статья добавляет к существующим знаниям?

Мы резюмируем новый подход к количественной оценке использования медицинских услуг, связанных с геномным тестированием, который уравновешивает необходимость всестороннего определения объема услуг, на которые могут повлиять результаты, избегая при этом рассмотрения несвязанных услуг. Мы также суммируем эффективность различных подходов к определению того, как часто пациенты получали услуги, связанные с геномными результатами.

Какие идеи содержит документ для информирования о принятии решений, связанных со здравоохранением?

Предлагаемый нами подход предоставляет исследователям методы для использования в анализе реальных данных о краткосрочном влиянии геномного тестирования на использование медицинских услуг, которые более эффективно идентифицируют связанные услуги и исключают несвязанные услуги, которые также могут быть применены в других контекстах.В документе также содержится информация о том, насколько эффективно медицинские услуги определяются с использованием различных стратегий анализа медицинских записей, данных обследований и данных, представленных семьями.

Благодарности

Это исследование было поддержано грантами Национального института здравоохранения U19HD077671, K01HG009173, U01HG009599 и R01CA221870, а также Летней программой ученых-генетиков Американского колледжа медицинской генетики и геномики. В команду проекта BabySeq также входят Панкадж Б. Агравал, Озге Джейхан-Бирсой, Шон Файер, Лесли А.Франкель, Кэси А. Дженетти, Аманда М. Гутьеррес, Меган Харден, Ингрид А. Холм, Джоэл Б. Криер, Мэтью С. Лебо, Калотина Мачини, Эми Л. Макгуайр, Медха Найк, Тиффани Т. Нгуен, Стейси Перейра, Вивек Раманатан, Хайди Л. Рем, Эми Робертс, Джилл О. Робинсон, Сергей Румянцев, Талия С. Шварц, Тина К. Труонг, Грейс Э. Ванной, Сьюзен Э. Уэйсбрен и Тимоти В. Ю.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано грантами Национальных институтов здравоохранения U19HD077671, K01HG009173, U01HG009599 и R01CA221870, а также Летней программой ученых-генетиков Американского колледжа медицинской генетики и геномики.

Сноски

Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации. В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копирайтингу, верстке и проверке полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

ССЫЛКИ

[1] Sanders GD, Neumann PJ, Basu A, et al. Рекомендации по проведению, методологической практике и отчетности по анализу экономической эффективности: Вторая панель по экономической эффективности в здравоохранении и медицине. ДЖАМА. 2016; 316: 1093–103. [PubMed] [Google Scholar] [2] Glick HA. Экономическая оценка в клинических испытаниях. 2-е изд. Нью-Йорк: Oxford University Press, 2015. [Google Scholar] [3] Каро Дж. Дж., Бриггс А. Х., Зиберт У. и др. Моделирование передовой исследовательской практики — обзор: отчет рабочей группы ISPOR-SMDM Modeling Good Research Practices Task Force-1.Принятие решений в медицине. 2012; 32: 667–77. [PubMed] [Google Scholar] [4] Дир П., Янез Д., Эш А. и др. Методы анализа использования и затрат на здравоохранение. Annu Rev Public Health. 1999; 20: 125–44. [PubMed] [Google Scholar] [5] Робертсон С., Арчибальд Д., Авенелл А. и др. Систематические обзоры и интегрированный отчет о количественной, качественной и экономической доказательной базе для лечения ожирения у мужчин. Оценка медицинских технологий. 2014; 18: v-vi, xxiii-xxix, 1–424. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [6] Нестлер-Парр С., Корчагина Д., Туми М. и др.Проблемы в исследованиях и оценке технологий здравоохранения для технологий редких заболеваний: отчет Специальной группы ISPOR по редким заболеваниям. Цените здоровье. 2018; 21: 493–500. [PubMed] [Google Scholar] [7] Филлипс К.А., Деверка П.А., Маршалл Д.А. и др. Методологические вопросы оценки экономической ценности тестов секвенирования следующего поколения: много проблем и недостаточно решений. Цените здоровье. 2018; 21: 1033–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [8] Акерман С.Л., Кениг Б.А. Понимание различий в практике представления вторичных выводов в U.Лаборатории секвенирования генома S. AJOB Empir Bioeth. 2018; 9: 48–57. [PubMed] [Google Scholar] [9] Ормонд К. Э., О’Дэниел Дж. М., Калиа С.С. Вторичные выводы: как мы сюда попали и куда мы идем? Дженет Коунс. 2019; 28: 326–33. [PubMed] [Google Scholar] [10] Деланн Дж., Намбот С., Шассань А. и др. Вторичные результаты секвенирования всего экзома / генома с оценкой мнений заинтересованных сторон. Обзор литературы. Eur J Med Genet. 2019; 62: 103529. [PubMed] [Google Scholar] [11] Рэмси С.Д., Виллке Р.Дж., Глик Х. и др.Анализ экономической эффективности наряду с клиническими испытаниями II — отчет рабочей группы ISPOR по надлежащей исследовательской практике. Цените здоровье. 2015; 18: 161–72. [PubMed] [Google Scholar] [12] Ривз П., Доран С., Кэри М. и др. Стоимость и рентабельность целевой персонализированной информации о рисках для повышения эффективности скрининга родственниками первой степени родства людей с колоректальным раком. Поведение в области санитарного просвещения. 2019: 10

119835294. [PubMed] [Google Scholar] [13] Фар П., Бьюкенен Дж., Вордсворт С. Обзор проблем использования больших биомедицинских данных для экономических оценок точной медицины.Политика Appl Health Econ Health. 2019. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [14] Кристенсен К.Д., Филлипс К.А., Грин Р.К. и др. Анализ затрат на геномное секвенирование: уроки, извлеченные из проекта MedSeq. Цените здоровье. 2018; 21: 1054–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [15] Кристенсен К.Д., Васси Дж. Л., Филлипс К. А. и др. Краткосрочные затраты на интеграцию полногеномного секвенирования в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и кардиологии: пилотное рандомизированное исследование. Genet Med. 2018; 20: 1544–53. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [16] Холм И.А., Агравал П.Б., Джейхан-Бирсой О. и др.Проект BabySeq: внедрение геномного секвенирования у новорожденных. BMC Pediatr. 2018; 18: 225. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [17] Джейхан-Бирсой О., Машини К., Лебо М.С. и др. Список тщательно подобранных генов для отчета о результатах геномного секвенирования новорожденных. Genet Med. 2017; 19: 809–18. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [18] VanNoy GE, Genetti CA, McGuire AL, et al. Оспаривание текущих рекомендаций по тестированию на носительство у детей. Педиатрия. 2019; 143: S27 – s32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [19] Холм И.А., Макгуайр А., Перейра С. и др.Возврат родителям новорожденного результата генома для начального состояния у взрослых: выводы из проекта BabySeq. Педиатрия. 2019; 143: S37 – s43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [20] Перейра С., Робинсон Дж. О., Гутьеррес А. М. и др. Предполагаемые преимущества, риски и полезность геномного секвенирования новорожденных в проекте BabySeq. Педиатрия. 2019; 143: S6 – s13. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [21] Мерри Дж. Б., Машини К., Джейхан-Бирсой О. и др. Согласование скрининга новорожденных и нового варианта сплайсинга в BTD, связанного с частичной недостаточностью биотинидазы: отчет о случае проекта BabySeq.Молекулярные тематические исследования Колд-Спринг-Харбор. 2018; 4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [22] Генетти К.А., Шварц Т.С., Робинсон Дж. О. и др. Интерес родителей к геномному секвенированию новорожденных: опыт участия в проекте BabySeq. Genet Med. 2019; 21: 622–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [23] Джейхан-Бирсой О., Марри Дж. Б., Машини К. и др. Интерпретация результатов геномного секвенирования у здоровых и больных новорожденных: результаты проекта BabySeq. Am J Hum Genet. 2019; 104: 76–93.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [24] Пагон Р.А., Тарци-Хорнох П., Баскин П.К. и др. GeneTests-GeneClinics: информация о генетическом тестировании для растущей аудитории. Hum Mutat. 2002; 19: 501–09. [PubMed] [Google Scholar] [25] Хамош А., Скотт А.Ф., Амбергер Дж. И др. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Hum Mutat. 2000. 15: 57–61. [PubMed] [Google Scholar] [26] Винн Р.Дж., Ботник В., Дозье Н. Программа разработки руководств NCCN. Онкология (Уиллистон-Парк, штат Нью-Йорк). 1996; 10: 23–8. [PubMed] [Google Scholar] [27] Фокс Г. Н., Моавад Н.UpToDate: обширная клиническая база данных. J Fam Pract. 2003. 52: 706–10. [PubMed] [Google Scholar] [28] Кристенсен К.Д., Бернхардт Б.А., Ярвик Г.П. и др. Ожидаемые ответы генетических и негенетических специалистов-первопроходцев на незапрошенные вторичные геномные данные. Genet Med. 2018; 20: 1186–95. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [29] Кэри Д. Д., Феттерольф С. Н., Дэвис Д. Д. и др. Инициатива сообщества Geisinger MyCode в области здравоохранения: электронный биобанк, связанный с медицинскими картами, для исследований в области точной медицины.Genet Med. 2016; 18: 906–13. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [31] Леггетт Л.Е., Хадару Р.Г., Холройд-Ледук Дж. И др. Измерение использования ресурсов: систематический обзор проверенных анкет, заполненных самими респондентами. Медицина. 2016; 95: e2759. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [32] Ландрам М.Дж., Ли Дж.М., Райли Г.Р. и др. ClinVar: общедоступный архив взаимосвязей между вариациями последовательностей и фенотипом человека. Nucleic Acids Res. 2014; 42: D980–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [34] Бхандари А., Вагнер Т.Самостоятельное использование медицинских услуг: улучшение измерения и точности. Исследование и обзор медицинской помощи: MCRR. 2006; 63: 217–35. [PubMed] [Google Scholar] [35] Гама Х., Коррейя С., Лунет Н. Влияние структуры анкеты на воспоминания об употреблении наркотиков среди студентов университетов. BMC Med Res Methodol. 2009; 9:45. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [36] Ансах Э.К., Пауэлл-Джексон Т. Можем ли мы доверять показателям использования медицинских услуг на основе опросов домашних хозяйств? BMC Public Health.2013; 13: 853. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [37] Hunger M, Schwarzkopf L, Heier M и др. Официальная статистика и записи данных по заявкам указывают на отсутствие ответов и систематическую ошибку отзыва в оценках использования медицинских услуг среди пожилого населения на основе опросов. BMC Health Serv Res. 2013; 13: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [38] Маулдин П.Д., Гимараеш П., Альбин Р.Л. и др. Оптимальная частота для измерения использования ресурсов здравоохранения при болезни Паркинсона с использованием отзыва участников: подисследование использования ресурсов FS-TOO.Клиническая терапия. 2008. 30: 1553–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [39] Кьельссон Г., Кларк П., Гердтам У. Г.. Забывание вспомнить или не забыть забыть: исследование продолжительности периода воспоминаний в вопросах медицинского обследования. J Health Econ. 2014; 35: 34–46. [PubMed] [Google Scholar] [40] Бьюкенен Дж., Вордсворт С., Шух А. Проблемы, связанные с экономической оценкой геномных технологий для здоровья. Фармакогеномика. 2013; 14: 1833–47. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [41] Проссер Л.А., Гроссе С.Д., Кемпер А.Р. и др.Анализ решений, экономическая оценка и скрининг новорожденных: проблемы и возможности. Genet Med. 2013; 14: 703–12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] [42] Филлипс К.А., Тросман Дж. Р., Келли Р. К. и др. Геномное секвенирование: оценка последствий для системы здравоохранения, политики и больших данных. Aff Health (Миллвуд). 2014; 33: 1246–53. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Роль масштаба в исследованиях взаимодействия Гималаев, Ганга и Брахмапутры в JSTOR

Абстрактный

В этой статье исследуется роль масштаба в исследовании связи между речной системой Гималаи-Ганг-Брахмапутра и наводнениями в Бангладеш.Пятьдесят два исследования, от одного гектара до почти континентальных масштабов, были проанализированы на предмет переменных, выбранных при анализе и дизайне исследований. Были идентифицированы три общие модели зависимости от масштаба. В первом преобладает точность определения масштабов и области исследования. Местные исследования, как правило, имеют временные и пространственные масштабы, которые явно определены, в то время как в исследованиях континентального масштаба преобладают общие и абстрактные или неявно определенные масштабы. Вторая модель указывает на то, что исследования в местном масштабе, как правило, сосредоточены на физических переменных, таких как осадки, сток и массовое истощение, в то время как исследования в региональном и континентальном масштабе сосредоточены на таких темах природных ресурсов, как изменение землепользования и политика смягчения последствий наводнений.Третий образец определяет степень, в которой исследования пытаются охватить более крупные регионы на основе исследований местного масштаба. В частности, этот окончательный образец идентифицирует независимую от масштаба модель, которая увеличивает масштаб стока / наносов по всем трем масштабам. Изученные темы и представленные результаты исследований явно зависят от масштаба. Предполагается, что масштабные перспективы частично ответственны за формирование противоположных теорий в дебатах о причинах наводнений в Бангладеш. В заключение описаны три стратегии, которые могут помочь в будущих исследованиях по включению многомасштабного анализа наводнений в Бангладеш./// В этой статье исследуется роль шельфа в поисках взаимопонимания между речной системой Хималайи, Ганга и Брахмапутры и др. В Бангладеш. Cinquante deux études, Portant sur des superficies d’un hactare à pratiquement la taille du continent, onté экзаменуемые в термах выбранных переменных для анализа и исследований. Принципиальные режимы зависимости от идентификаторов. Le premier est dominé par la précision à laquelle les échelles et la zone d’étude sont définies.Les études locales tendent? Le deuxième mode indique que les études locales tendent à se концентрируется на переменных телосложениях telles que la pluviosité, le ruissellement et le mouvement de masse, alors que la recherche aux niveaux региональном и континентальном, концентрирующемся на sujets du type «ressource naturelle» tels Que les changes de l’exploitation des terres et la politique d’atténuation des inondations.Режим тройки идентифицирует открытые этапы новых исследований в плюс большие регионы в части местных исследований. В частности, режим ce dernier определяет модель, не зависящую от модели, которая требует дополнительных расходов. Les sujets excinés et les résultats de recherche présentés sont nettement independants de l’échelle. Эта статья предлагает взгляды участников, ответственных за разработку противостоящих теорий в кадрах для обсуждения общественных дел в Бангладеш.В заключение, статья представляет три стратегии, которые можно найти в будущем, исследовать неукоснительно и проанализировать многократные исследования в Бангладеш. /// Diese Arbeit untersucht in welchen Größenordnungen die Wechselwirkung zwischen dem Himalaya-Gang-Brahmaputra Flußsystem und den Hochwasserereignissen в Бангладеш abläuft. Mittels 52 Studien, die Maßstäbe von einem Hektar bis hin zu kontinentalen Größenordnungen einschlossen, wurden Variable ausgewählt, die zur Analyze und Forschung gebraucht werden.Dabei konnte die Skalenabhängigkeit in drei Gruppen geordnet werden. Die erste wird von der Genauigkeit bestimmt, mit der Skalengrößen und Gebietsdetails angegeben sind. Studien vor Ort werden im allgemein mit klar-Definierten zeitlichen und räumlichen Skalen durchgeführt; kontinentale Studien dagegen geben nur typische oder abstrakte Größenordnungen an, und dies oft auch nur indirekt. Die zweite Gruppe zeigt, daß locale Studien sich auf Physikalische Variable, wie Regenmenge, Abfluß und Erosionsrate konzentrieren; wogegen Studien auf regionaler und kontinentaler Basis die Naturressourcen in den Mittelpunkt stellen, die auf die Landnutzung Einfluß haben und die das Überschwemmungsausmaß kontrollieren.Die dritte Gruppe ergibt sich aus dem Genauigkeitsgrad, mit dem Ergebnisse von lokalen Studien sich auf größere Gebietsskalen extrapolieren lassen. Diese letzte Gruppe Definiert ein Modell, das maßstabgetreu Größenordnung, Abflußmenge und Sedimentfracht für all drei Gruppen angeben kann. Die untersuchten Themen und die beschriebenen Forschungsergebnisse sind eindeutig skalenabhängig. Da der Wert korrekter Skalierung oft unerkannt blieb, wird die Debatte über Überschwemmungsursachen in Bangladesh mit z.T. widersprüchlichen Theorien geführt. Zum Abschluß werden drei Strategien vorgestellt, die bei zukünftiger Erforschung der Hochwasserursachen в Бангладеш eine multi-skalige Analyze befürworten.

Информация о журнале

Mountain Research and Development — ведущий международный журнал, ориентированный на развитие, специально посвященный горам мира. Он способствует устойчивому развитию в горах, поддерживая рецензируемые междисциплинарные, дисциплинарные и трансдисциплинарные исследования гор, используя опыт развития, продвигая политический диалог и укрепляя сети внутри горного сообщества.Статьи проходят рецензирование и предлагают актуальные на международном и национальном уровне исследования по ключевым темам, касающимся гор, горцев и устойчивого развития в горах. MRD публикуется Международным горным обществом (IMS). MRD получает финансирование от ряда доноров и спонсоров; институциональные члены IMS вносят существенный финансовый вклад в виде членских взносов. MRD индексируется в Science Citation Index, Journal Citation Reports® и других ведущих службах индексирования.Все содержимое MRD по состоянию на 2000 год опубликовано в Интернете и находится в открытом доступе на BioOne: https://bioone.org/journals/mountain-research-and-development/

Информация об издателе

Международное горное общество (IMS) — это ассоциация, зарегистрированная в Берне, Швейцария, с целью распространения знаний и распространения информации об исследованиях горных районов и их развитии во всем мире. Членство в IMS открыто для национальных и международных организаций, занимающихся исследованиями горных районов и / или развитием горных районов.МСМ направлена ​​на содействие устойчивому горному развитию посредством улучшения коммуникации между учреждениями и отдельными лицами, с особым акцентом на горные экорегионы в развивающемся мире. С этой целью ассоциация издает ежеквартальный журнал Mountain Research and Development (MRD), авторские права на который принадлежат ей.




Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *